Артеріовенозне сполучення являє собою патологічне сполучення між артерією і веною. Кров в ураженій вені стає «артеріальною», венозний тиск підвищується, і дренажна функція вени порушується за обсягом і напрямку. Каротидного-кавернозне сполучення і є таким повідомленням між каротидної артерією і кавернозним синусом. Коли артеріальна кров прямує вперед в очні вени, очна симптоматика визначається венозним і артеріальному стазом навколо очей і орбіти, підвищеним тиском в епісклерального венах і зниженням артеріального припливу до черепно-мозкових нервах всередині кавернозного синуса. Класифікація каротидного-кавернозного соустя будується на підставі: (а) етіології (спонтанне і травматична), (б) гемодинаміки (високий і низький кровотік), (в) анатомії (пряме або непряме).
Пряме каротидного-кавернозне сполучення
Цей вид зустрічається в 70-90% випадків і являє собою пряме сполучення між каротидної артерією і кавернозним синусом з високою швидкістю кровотоку внаслідок дефекту стінки інтракавернозного ділянки каротидної артерії в результаті наступних причин.
Мал. 17.43 хемозом при каротидного-кавернозному сполучення з високою швидкістю кровотоку
1. Травма (75% випадків). Перелом основи черепа може привести до розриву в интракавернозном ділянці внутрішньої сонної артерії з раптовим і драматичним розвитком симптомів і ознак.
2. Спонтанний розрив інтракавернозному каротидної аневризми або атеросклеротичної бляшки. Група ризику - жінки-гіпертоніки в постменопаузі. Швидкість кровотоку при спонтанному сполучення нижче, ніж при травматичному, і симптоматика менш виражена.
1. Прояви можуть виявитися через дні або тижні після травми голови класичної тріадою: пульсуючий екзофтальм, хемоз кон'юнктиви і шум B голові.
2. Ознаки зазвичай з'являються на стороні соустя, але можуть бути двосторонніми і навіть контралатерального за рахунок зв'язку між кровотоку обох кавернозних синусів через середню лінію.
а) зміни з боку переднього відрізка
• Птоз і хемоз (рис. 17.43).
• Пульсуючий екзофтальм в поєднанні з шумом і тріпотінням, які зникають при пере- давліваніі ипсилатеральной каротидної артерії на шиї. Також може бути шум в головному мозку.
• Підвищення ВГД за рахунок підвищення тиску в епісклерального венах і застою в орбіті.
• Ішемія переднього сегмента ока проявляється набряком епітелію рогівки, присутністю клітин і флеру у волозі, атрофією райдужки, розвитком катаракти і рубеоза райдужки.
б) офтальмоплегия відзначається в 60-70% випадків за рахунок пошкодження окорухового нерва при травмі, інтракавернозному аневризмою каротидної артерії або самим соустя. Найбільш часто страждає VI нерв через його вільного розташування всередині кавернозного синуса. III і IV нерви локалізуються в латеральної стінці синуса і пошкоджуються рідше. Просочені кровио і вітч
ні екстраокулярпие м'язи також сприяють обмеженню рухливості;
6) на очному дні видно застійний ДЗН, розширені вени і інтраретінальние крововиливи за рахунок венозного стазу і порушення кровотоку в сітківці. Преретінальних крововиливи і крововиливи в склоподібне тіло рідкісні.
3. Спеціальні методи дослідження. Ha KT і MPT видно промінірующая верхнеглазіічная вена і дифузне потовщення екстраокулярних м'язів. Точна діагностика заснована на ангіографії з ізольованим введенням контрастної речовини у внутрішню і зовнішню сонні артерії і в систему кровотоку хребта.
4. Прогноз поганий: у 90% хворих значно знижується зір.
а) миттєва втрата зору може відбутися при пошкодженні ДТ в момент травми;
б) відстрочена втрата зору може статися внаслідок різних ускладнень: експозиційної кератопатії, вторинної глаукоми, оклюзії центральної вени сітківки, ішемії переднього відрізка або ішемічної нейропатії.
B більшості випадків каротидного-кавернозне сполучення не загрожує життю. Найсильніше страждає очей. Хірургічне втручання показано, якщо не відбувається спонтанного закриття фістули в результаті тромбозу кавернозного синуса. Посттравматичний сполучення закривається рідше, ніж спонтанно виникло, внаслідок більш високої швидкості кровотоку.
1. Показання: вторинна глаукома, диплопія, нестерпний шум або головний біль, виражений екзофтальм з кератопатію і ішемією переднього відрізка.
2. Інтервенційна радіологія: застосування тимчасового балона для оклюзії отвору. Балон вводять в кавернозний синус через отвір у внутрішній сонній артерії (артеріальний шлях) або через нижній кам'янистий синус або верхню очну вену (венозний шлях).
Непряме каротидного-кавернозне сполучення
При непрямому каротидного-кавернозному сполучення (шунт твердої мозкової оболонки) інтракавернозние ділянку внутрішньої сонної артерії інтактен. Артеріальна кров потрапляє в кавернозний синус не безпосередньо, а по менінгеальним гілкам зовнішньої і внутрішньої сонних артерій. Завдяки слабкому кровотоку клінічні ознаки виражені в меншому ступені, ніж при прямому сполучення, тому стан може бути неправильно розцінено або зовсім не помічено.
• Між менінгеальними гілками внутрішньої сонної артерії і кавернозним синусом.
• Між менінгеальними гілками зовнішньої сонної артерії і кавернозним синусом.
• Між менінгеальними гілками обох (зовнішньої і внутрішньої) сонних артерій і кавернозних синусів.
а) вроджена аномалія розвитку, при якій поява симптоматики пов'язано з внутрішньочерепним судинним тромбозом;
б) спонтанний розрив, який може статися при невеликій травмі або напрузі, особливо у гіпертоніків.
3. Виявляється поступовим почервонінням одного АБО обох очей за рахунок переповнення кров'ю кон'юнктивальних судин.
• Розширені кон'юнктивальні і епісклерального судини (рис. 17.44).
Підвищена пульсація очного яблука, найкраще помітна при аппланаціонной тонометрии.
• Легкий екзофтальм зазвичай у поєднанні з м'яким шумом.
Офтальмоплегия, частіше за рахунок паралічу VI ЧН.
• Картина очного дна може бути нормальною або характеризуватися помірним розширенням вен.
5. Диференціальну діагностику проводять C хронічним кон'юнктивітом, тиреоидной хворобою очі, глаукомою іншої етіології і артеріовенозни-
Мал. 17.44 Розширені кон'юнктивальні і епісклерального судини при каротидного-кавернозному сполучення з низькою швидкістю кровотоку (надано К. Sehml)
Дакріопс слізної залози
ми аномаліями розвитку орбіти, які можуть мати схожу картину з шунтами твердої мозкової оболонки.
6. Лікування c використанням «інтервенційної радіології >> для оклюзії живлять судин, хоча деякі хворі одужують спонтанно.