Що таке Кір -
Кір (лат. Morbilli) - гостре інфекційне вірусне захворювання з високим рівнем сприйнятливості (індекс контагіозності наближається до 100%), яке характеризується високою температурою (до 40,5 ° C), запаленням слизових оболонок порожнини рота і верхніх дихальних шляхів, кон'юнктивітом і характерною плямисто-папульозний висипом шкірних покривів, загальною інтоксикацією.
Кір відома з часів глибокої давнини. Його докладний клінічне опис склали арабський лікар Разес (IX століття), англійці Т. Сіднем і Р. Мортон (XVII століття). З XVIII століття кір розглядають як самостійну нозологію. Вірусну етіологію захворювання довели А. Ендерсон і Д. Гольдбергер (1911). Збудник виділили Д. Ендерс і Т.К. Піблс (1954). Ефективну Серопрофілактика кору розробив Р. Дегквітц (1916-1920). Живу вакцину, яка застосовується з 1967 р для планової вакцинації, розробили А.А. Смородинцев з співавт. (1960).
Що провокує / Причини Корі
Збудником кору є РНК-вірус роду морбіллівірусов, сімейства парамиксовирусов, має сферичну форму і діаметр 120-230 нм. Складається з нуклеокапсида - спіралі РНК плюс три білка і зовнішньої оболонки утвореної матричними білками (поверхневими глюкопротеінов) двох типів - один з них гемаглютинін, інший «гантелеобразная» білок.
Всі відомі штами вірусу належать до одного серовару; антигенна структура подібна зі збудниками парагрипу та епідемічного паротиту. Найбільш важливі антигени - гемаглютинін, гемолізини, нуклеокапсид і мембранний білок.
Вірус нестійкий у зовнішньому середовищі, швидко гине поза людським організмом від впливу різних хімічних і фізичних факторів (опромінення, кип'ятіння, обробка дезинфікуючими засобами). При кімнатній температурі зберігає активність близько 1-2 діб, при низькій температурі - протягом декількох тижнів. Оптимальна температура для збереження вірусу - (-15) - (- 20) ° С.
Незважаючи на нестійкість до впливу зовнішнього середовища відомі випадки поширення вірусу на значні відстані зі струмом повітря по вентиляційній системі - в холодну пору року в одному окремо взятому будинку. Ослаблені штами корового вірусу використовуються для виробництва живий противокоревой вакцини.
Патогенез (що відбувається?) Під час Корі
Шлях передачі кору - повітряно-крапельний, вірус виділяється в зовнішнє середовище в великій кількості хворою людиною зі слизом під час кашлю, чхання і т. Д.
Джерело інфекції - хворий на кір в будь-якій формі, який заразний для оточуючих з останніх днів інкубаційного періоду (останні 2 дні) до 4-го дня висипань. З 5-го дня висипань хворий вважається незаразних.
На кір хворіють переважно діти у віці 2-5 років і значно рідше дорослі, які не перехворіли цим захворюванням в дитячому віці. Новонароджені діти мають колостральной імунітет, переданий їм від матерів, якщо ті перехворіли на кір раніше. Цей імунітет зберігається перші 3 місяці життя. Зустрічаються випадки вродженої кору при трансплацентарному зараженні вірусом плоду від хворої матері.
В даний час в країнах, які проводять тотальну вакцинацію проти кору, захворювання зустрічається у вигляді поодиноких випадків або міні-епідемій.
Воротами інфекції служать слизові оболонки верхніх дихальних шляхів і, можливо, кон'юнктиви. Після первинної реплікації в епітеліальних клітинах і регіонарних лімфатичних вузлах збудник проникає в кров, первинна вірусемія розвивається вже в інкубаційному періоді. В результаті вірус діссемінірует, фіксується в різних органах і вдруге накопичується в клітинах макрофагальної системи. В органах (лімфатичних вузлах, мигдалинах, легенях, кишечнику, печінки і селезінці, мієлоїдної тканини кісткового мозку) розвиваються невеликі запальні інфільтрати з проліферацією ретикулоендотелію і утворенням багатоядерних гігантських клітин. В інкубаційному періоді кількість вірусів в організмі ще порівняно невелика і може бути нейтралізовано введенням протикорового імуноглобуліну особам, які контактували з хворим на кір, не пізніше 5-го дня після контакту.
З появою катаральних симптомів захворювання збігається виникнення другої хвилі вірусемії. Максимальна концентрація вірусу в крові зберігається протягом усього катарального періоду і першого дня висипань, потім різко падає. До 5-го дня висипань в крові з'являються вируснейтрализующие антитіла, a вірус вже не виявляють.
Володіючи тропностью до епітеліальних клітин слизових оболонок і ЦНС, вірус в основному вражає верхні відділи дихальних шляхів (іноді також бронхи і легені), кон'юнктиву, в незначній мірі ШКТ. Розвивається запалення з появою гігантських клітин в лімфоїдних утвореннях кишечника, а також в ЦНС, внаслідок чого з'являється можливість розвитку ускладнень у вигляді менінгітів і менінгоенцефалітів. Білкові компоненти вірусу і біологічно активні речовини, що вивільняються у відповідь на циркуляцію вірусу, надають катаральному запаленню в уражених органах інфекційно-алергійний характер. Специфічний запальний вогнищевий процес з алергічною реакцією, дистрофією епітелію, збільшенням проникності судин, периваскулярной інфільтрацією і набряком лежить в основі формування коровий енантеми, плям Філатова-Коплика-Бєльського на слизовій оболонці щік і губ, а пізніше і екзантеми.
Системне ураження лімфоїдної тканини, макрофагальні елементів, відділів ЦНС (ретикулярної формації, подбугровоі області та ін.) Призводить до транзиторному придушення гуморальних і клітинних імунних реакцій. Ослаблення активності неспецифічних і специфічних чинників захисту, властиве кору, великі поразки слизових оболонок респіраторного тракту і ШКТ, а також зниження вітамінного обміну з дефіцитом вітамінів С і А складають групу факторів, що сприяють виникненню різноманітних бактеріальних ускладнень.
Після одужання формується імунітет з довічним збереженням протикорової антитіл в крові. Разом з тим вважають, що вірус може довго залишатися в організмі людини і бути винуватцем розвитку повільної інфекції в формі розсіяного склерозу, підгострого склерозирующего паненцефаліта, а також, можливо, деяких системних захворювань - системного червоного вовчака, системної склеродермії, ревматоїдного артриту.
Мікроскопічна картина: слизова дихальних шляхів - набряк, повнокров'я судин, вогнища некрозу, ділянки метаплазії епітелію, вогнищева лімфогістіоцитарна інфільтрація в підслизовому шарі. Ретикулоендотеліальна система - клітини Warthin-Finkeldey. Шкіра - зміни в сосочковом шарі дерми у вигляді набряку, повнокров'я судин, крововиливів з периваскулярной лімфогістіоцитарною інфільтрацією, фокуси некрозу в епідермісі.
симптоми Корі
Інкубаційний період складає в середньому 1-2 тижні, при пасивній імунізації імуноглобуліном він може подовжуватися до 3-4 тижнів. Існуючі клінічні класифікації виділяють типову форму кору різних ступенів тяжкості та атипову форму. Циклічність перебігу захворювання в типовій формі дозволяє виділити три послідовних періоду клінічних проявів кору:
• катаральний період;
• період висипання;
• період реконвалесценції.
Катаральний період починається гостро. З'являються загальне нездужання, головний біль, зниження апетиту, порушення сну. Підвищується температура тіла, при важких формах вона досягає 39-40 ° С. Ознаки інтоксикації у дорослих хворих виражені значно більше, ніж у дітей. З перших днів хвороби відзначають нежить з рясними слизовими, іноді слизисто-гнійними виділеннями. Розвивається нав'язливий сухий кашель, у дітей він часто стає грубим, «гавкаючим», супроводжується осиплостью голосу і (в ряді випадків) стенотическим диханням. Одночасно розвивається кон'юнктивіт з набряком століття, гіперемією кон'юнктив, ін'єкцією склер і гнійними виділеннями. Нерідко вранці повіки злипаються. Хворого дратує яскраве світло. При огляді хворих на кір дітей виявляють одутлість особи, гіперемія слизової оболонки ротоглотки, зернистість задньої стінки глотки. У дорослих ці симптоми виражені незначно, але спостерігають лімфаденопатія (переважно шийних лімфатичних вузлів), прослуховують жорстке дихання і сухі хрипи в легенях. У частини хворих відзначають нетривалий кашкоподібний стілець.
На 3-5-й день самопочуття хворого дещо покращується, знижується лихоманка. Однак через день знову посилюються прояви інтоксикації і катарального синдрому, температура тіла піднімається до високих цифр. У цей момент на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів (рідше на слизовій оболонці губ і ясен) можна виявити кардинальний клінічний діагностичний ознака кору - плями Філатова-Коплика-Бєльського. Вони являють собою кілька виступаючі і щільно фіксовані білі плями, оточені тонкою облямівкою гіперемії (вид «манної каші»). У дітей елементи зазвичай зникають з появою висипу, у дорослих можуть зберігатися протягом перших її днів. Трохи раніше плям Філатова-Коплика-Бєльського або одночасно з ними на слизовій оболонці м'якого і частково твердого піднебіння з'являється корова енантема у вигляді червоних плям неправильної форми, величиною з шпилькову головку. Через 1-2 діб вони зливаються і губляться на загальному гиперемованими тлі слизової оболонки.
В цей же час при наростанні симптомів інтоксикації іноді можна спостерігати диспепсичні явища. В цілому катаральний період триває 3-5 днів, у дорослих іноді затягується до 6-8 діб.
Період висипання змінює катаральний період. Характерно поява яскравої плямисто-папульозний висипу, що має тенденцію до злиття і утворення фігур з ділянками здорової шкіри між ними.
• У перший день елементи висипки з'являються за вухами, на волосистій частині голови, потім в той же день виникають на обличчі і шиї, верхній частині грудей.
• На 2-й день висипання висип покриває тулуб і верхню частину рук.
• На 3-у добу елементи висипу виступають на нижніх кінцівках і дистальних відділах рук, а на обличчі бліднуть.
Низхідна послідовність висипань характерна для кору і служить дуже важливим диференційно-діагностичною ознакою. У дорослих висип буває рясніше, ніж у дітей, вона крупнопятнистой-папульозна, часто зливна, при більш важкому перебігу захворювання можлива поява геморагічних елементів.
Період висипання супроводжує посилення катаральних явищ - нежиті, кашлю, сльозотечі, світлобоязні - і максимальна вираженість лихоманки і інших ознак токсикозу. При обстеженні хворих часто виявляють ознаки трахеобронхіту, помірно виражені тахікардію і гіпотензію.
Період реконвалесценції (період пігментації) проявляється поліпшенням загального стану хворих: їх самопочуття стає задовільним, нормалізується температура тіла, поступово зникають катаральні симптоми. Елементи висипу бліднуть і згасають в тому ж порядку, в якому вони з'являлися, поступово перетворюючись в світло-коричневі плями. В подальшому пігментація зникає за 5-7 днів. Після її зникнення можна спостерігати висівкоподібному лущення шкіри, в основному на обличчі. Пігментація і лущення також служать діагностично важливими, хоча і ретроспективними ознаками кору.
У цей період відзначають зниження активності неспецифічних і специфічних чинників захисту (корова енергія). Реактивність організму відновлюється повільно, протягом кількох наступних тижнів і навіть місяців зберігається знижена опірність до різних патогенних агентів.
Митигированная кір. Атипова форма, що розвивається у осіб, які отримали пасивну або активну імунізацію проти кору або раніше перехворіли нею. Відрізняється більш тривалим інкубаційним періодом, легким перебігом з мало вираженою або зовсім не вираженою інтоксикацією, скороченим катаральним періодом. Плями Філатова-Коплика-Бєльського найчастіше відсутні. Висип типова, але висипання може виникнути одночасно по всій поверхні тулуба і кінцівок або мати висхідну послідовність.
Абортивна кір також відноситься до атипових форм захворювання. Починається як типова форма, але переривається через 1-2 дня від початку хвороби. Висип з'являється тільки на обличчі та тулубі, підвищення температури тіла спостерігають зазвичай тільки в перший день висипань.
Також зустрічають субклінічні варіанти кору. виявляються тільки при серологічне дослідження парних сироваток крові.
ускладнення кору
Найбільш часте ускладнення кору - пневмонія. Ларингіти і ларинготрахеобронхіту у дітей молодшого віку можуть вести до розвитку помилкового крупу. Зустрічають стоматити. Менінгіти, менінгоенцефаліти і поліневрити частіше спостерігають у дорослих, ці стани зазвичай розвиваються в періоді пігментації. Найбільш грізним, але, на щастя, рідкісним ускладненням (частіше у дорослих) буває коровий енцефаліт.
діагностика Корі
Виділення вірусу з носоглоткових змивів та постановку серологічних реакцій (РГГА, РСК і РН в парних сироватках) в клінічній практиці застосовують рідко, оскільки їх результати носять ретроспективний характер.
Кір слід диференціювати від краснухи, скарлатини, псевдотуберкульозу, алергічних (лікарських і ін.) Дерматитів, ентеровірусних інфекцій, сироваткової хвороби та інших захворювань, що супроводжуються появою шкірних висипань.
Кір відрізняє комплекс основних клінічних проявів в катаральному періоді: інтоксикація, нежиті рясними виділеннями, нав'язливий грубий, «гавкаючий» кашель, осиплість голосу, виражений кон'юнктивіт з набряком століття, ін'єкцією судин склер і гнійними виділеннями, світлобоязнь, поява кардинального клінічного діагностичного ознаки - плям Філатова -Копліка-Бєльського на 3-5-й день хвороби. Потім виникає яскрава плямисто-папульозна екзантема, що має тенденцію до злиття. Дуже важливим диференційно-діагностичною ознакою, характерним для кору (за винятком мітигованого), є спадна послідовність висипань.
лікування Корі
Лікування кору симптоматичне, в разі розвитку пневмонії або інших бактеріальних ускладнень показані антибіотики, у важких випадках крупа використовуються кортикостероїди. Рибавірин показав свою ефективність in vitro. Для профілактики і лікування можуть використовуватися великі дози вітаміну А.
Неускладнені форми частіше лікують вдома. Госпіталізують хворих з важкими та ускладненими формами, а також за епідеміологічними показниками. Тривалість постільного режиму залежить від ступеня інтоксикації і її тривалості. Спеціальної дієти не потрібно. Етіотропна терапія не розроблена. З інтоксикацією борються призначенням великої кількості рідини. Проводять догляд за порожниною рота і очі. Виключають подразнюючу дію прямого сонячного і яскравого штучного світла. Також призначають антигістамінні і симптоматичні препарати. Існують повідомлення про позитивний ефект інтерферону (лейкінферона) при призначенні в ранні терміни хвороби дорослим хворим. У деяких випадках, при важкому і ускладненому перебігу кору, можливе призначення антибіотиків. При коровому енцефаліт необхідно застосовувати великі дози преднізолону під прикриттям антибактеріальних препаратів.
профілактика Корі
Тотальна дворазова вакцинація дітей противокоревой вакциною у віці 1 рік і 6 років. Вакцина проти кору вперше була створена в 1966 році.
Для активної імунопрофілактики кору застосовують живу корову вакцину (ЖКВ). Її готують з вакцинного штаму Л-16, вирощеного в культурі клітин ембріонів японських перепелів. В Україні дозволено застосування ЖКВ «Рувакс» (Авентіс-Пастер, Франція), комплексної вакцини проти кору, краснухи та паротиту ММР (Мерк Шарп Доум, США).
Пасивну імунопрофілактику проводять введенням протикорового імуноглобуліну.