Своєчасна діагностика і лікування гострої кишкової непрохідності, а також профілактика непрохідності методом ендоскопічної установки стентів, дозволяє зберегти високий рівень якості життя у хворих з онкологічними хворобами органів черевної порожнини, а в багатьох випадках і врятувати життя.
- Що таке гостра кишкова непрохідність?
Гостра кишкова непрохідність - грізне, страшне для життя ускладнення багатьох хвороб шлунково-кишкового тракту, а також пухлин фактично кишечника, і пухлин інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору.
Не звертаючи уваги на удачі медицини, при ненаданні своєчасної медичної допомоги в перші 4-6 годин розвитку від гострої кишкової непрохідності гине до 90% хворих.
Хворим з раком товстої і тонкої кишки, особливо на пізніх стадіях захворювання, при наявності масивних метастазів в області воріт печінки. принципово важливо знати перші показники розвитку гострої кишкової непрохідності, щоб вчасно звернутися за медичною допомогою до лікувальної установи.
Сутність гострої кишкової непрохідності перебуває в стрімкому припинення нормального фізіологічного проходження (пасажу) їжі по травному тракту.
Кишкова непрохідність не рідкість повної або часткової. При частковій непрохідності пасаж їжі різко обмежений. Так, наприклад, при стенозі (здавленні) пухлинним конгломератом товстої кишки її діаметр може зменшитися до 1-3 мм. У слідстві через такий отвір може проходити лише невелика кількість їжі. Діагностується така поразка при проведенні гастроскопії або колоноскопії, в залежності від місця розвитку звуження кишки.
Для прогнозу лікування і фіналу цього гострого ускладнення онкологічного захворювання дуже принципово важливо знати, чи трапилося порушення пасажу їжі до або після закінчення зв'язки Трейца, образованнной складкою очеревини, підвішують дванадцятипалу кишку. Відповідно виходячи з цього виділяють високу (тонкокишечную) і низьку (толстокишечную) непрохідність.
Крім цього прогноз лікування гострої кишкової непрохідності визначається наявністю або відсутністю механічної перешкоди. У разі якщо немає перешкоди пасажу їжі в вигляді повного здавлення кишкової трубки, кишкова непрохідність називається динамічної, яка зі свого боку не рідкість паралітичної або спастичної.
При наявності механічної перешкоди на шляху їжі (частіше пухлини, набряку прилеглих тканин, обумовлених пухлиною, або спайки, а також з'явилася завдяки раніше проведених операцій хірургічного лікування раку), така кишкова непрохідність називається механічною (синонім - обтураційній).
При здавленні брижі (складки очеревини, що підтримує кишку, в якій проходять судини і нерви) кишкова непрохідність називається странгуляційної.
При динамічної кишкової непрохідності призначають консервативне лікування в умовах хірургічного стаціонару. При механічній і странгуляційної кишкової непрохідності лікування лише хірургічне.
- Через що починається гостра кишкова непрохідність?
Серед факторів, що привертають до механічної кишкової непрохідності, найчастіше бачаться:
- спайковий процес в черевній порожнині (як наслідок взаіомодейстія між навколишніми тканинами і пухлиною, і як ускладнення після закінчення операцій з видалення первинного вогнища пухлини);
- індивідуальні особливості будови кишечника (долихосигма, рухлива сліпа кишка, додаткові кишені і складки очеревини),
- грижі передньої черевної стінки і внутрішні грижі.
Механічна (обтураційна) кишкова непрохідність може з'явитися крім цього завдяки здавлення кишечника пухлиною ззовні або звуження просвіту кишечника в слідстві запалення. Принципово важливо знати, що механічна кишкова непродоходімость може розвинутися не тільки при пухлинах кишечнику, але і при раках інших локалізацій, наприклад, раку нирки. раку печінки, раку сечового міхура. раку матки.
Паралітична непрохідність можливо результатом травми, перитоніту, значних порушень обміну речовин, наприклад, при низькому рівні калію в крові. У онкологічних хворих паралітична кишкова непрохідність можливо обумовлена декомпенсацією функції печінки і нирок, порушенням вуглеводного обміну при наявності таких супутніх хвороб, як цукровий діабет і ряді інших станів.
Спастическая кишкова непрохідність починається при ураженнях головного або спинного мозку, отруєння солями важких металів (наприклад, свинцем) і деяких інших станах.
- Які конкретно показники зможуть сказати про кишкової непрохідності?
Ранній і обов'язковий показник гострої кишкової непрохідності - біль в животі - може з'явитися несподівано без будь-яких провісників, бути схваткообразной, в більшості випадків вона не залежить від прийому їжі. Напади болю при гострої кишкової непрохідності перший час повторюються приблизно через рівні проміжки часу і пов'язані з фізіологічним хвилеподібним рухом кишечника - перистальтику. Через деякий час біль в животі може стати постійною.
При странгуляційної непрохідності біль відразу постійна, з періодами посилення протягом хвилі перистальтики. Поряд з цим стихання болів необхідно розцінювати як сигнал тривоги, тому, що говорить про припинення перистальтической діяльності кишечника і походження парезу (паралічу) кишечника.
При паралітична кишкової непрохідності болю в животі частіше тупі розпираючий.
Залежно від висоти порушення прохідності їжі - в області стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки або товстого кишечника, розвиваються різні симптоми. Затримка стільця, включаючи його відсутність з протягом декількох годин, відсутність відходження газів - це ранні симптоми низької кишкової непрохідності.
При розміщенні механічного здавлення, парезу або звуження в області верхніх відділів кишечника, в основному на початку захворювання, при частковій прохідності кишкової трубки, і особливо під впливом лікувальних заходів, у хворого можливо стілець за рахунок спорожнення кишечника, розташованого нижче перешкоди. Досить часто відзначається нудота і блювота, час від часу багаторазова, нестримне, що підсилюється з наростанням інтоксикації.
Час від часу відзначаються кров'янисті виділення з заднього проходу.
При уважному огляді можна відзначити значне здуття і виражену асиметрію живота, видиму на око перистальтику кишок, яка після цього неспішно згасає (шум спочатку, тиша в кінці).
Неспеціалізована інтоксикація, слабкість, зниження апетиту, апатія, спостерігаються у багатьох хворих з поступовим прогресуванням кишкової непрохідності від часткової до повної.
- Чим страшна кишкова непрохідність?
Кишкова непрохідність веде до зневоднення організму, виражений зсув водно-електролітного і кислотно-лужного балансу організму. В основі лежить порушення надходження їжі, її переварювання і всмоктування, і припинення секреції шлункового і кишкового соків в просвіт шлунково-кишкового тракту.
Тому, що тканини і клітини організму чутливі до найдрібніших трансформацій в хімічному сталості внутрішнього середовища, то такі зрушення призводять до дисфункції фактично всіх органів і систем. Наровне з рідиною і електролітами при кишкової недостатності за рахунок голодування, блювоти, освіти запального ексудату втрачається велика кількість білків (до 300 г / сут), особливо альбуміну, що грає ключову роль в гомеостазі. Наявність метастазів в області печінки, якісь пригнічують білково-синтетичну функцію печінки, додатково скорочує рівень білка в крові, знижує онкотичноготиск плазми крові, що призводить до розвитку стійких набряків.
Неспеціалізована інтоксикація організму при поступовому розвитку кишкової непрохідності додатково погіршується тим фактом, що в вмісті приводить відділу кишечника починаються процеси розкладання і гниття, у вмісті просвіту кишечника починає розмножуватися патогенна мікрофлора, накопичуються токсичні продукти. Поряд з цим фізіологічні перепони, в нормі що заважають всмоктуванню токсинів з кишечника, не працюють і більшість токсичних продуктів надходить в кровотік, посилюючи неспеціалізовану інтоксикацію організму. У стінці кишки починає починається омертвіння (некроз), підсумком якого є гнійний перитоніт через вилиття кишкового вмісту в черевну порожнину. Поряд з цим токсичні продукти розпаду тканин, мікробні токсини, важкі метаболічні зрушення зможуть привести до сепсису і поліорганної недостатності і смерті хворого.
- Що потрібно зробити, щоб врятувати людину при кишкової непрохідності?
Розвиток кишкової непрохідності - показання до термінової госпіталізації в хірургічний стаціонар, де без всяких зволікань проводиться ренгенографія черевної порожнини, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і ирригография - Ренгенологіческое вивчення з контрастною барієвої суспензією, що вводиться в кишечник за допомогою клізми. У нашій клініці ми досить часто використовуємо рідкий контраст для кращого контурирования кишечника і щоб не було потрапляння барію в очеревину порожнину протягом наступної операції.
При підтвердженні діагнозу і / або наявності виражених клінічних ознак перитоніту після закінчення досить маленької передопераційної підготовки проводиться екстрене хірургічне втручання.
За відсутності ознак подразнення очеревини (перитоніту) деякий час (до доби) під наглядом хірурга проводиться консервативна терапія (регідратація, введення білкових розчинів, електролітів, антибіотиків, звільнення верхніх відділів травного тракту методом зондового промивання шлунка, промивання кишечника, знеболювання та ін.).
При відсутності результату від консервативного лікування, то код необхідно в плановому порядку. При можливості видалити обставина непрохідності проводиться діагностична лапаротомія з резекцією кишечника. Протягом операції в обов'язковому порядку проводиться ревізія черевної порожнини для уточнення обставини розвитку гострої кишкової непрохідності та визначення загального обсягу операції.
При виявленні протягом ревізії органів черевної порожнини спайок, завороту, вузлів петель, інвагінацій, проводиться їх усунення. По можливості виконується циторедуктивна операція з видалення первинного пухлинного вогнища, прівёдшего до розвитку гострої кишкової непрохідності. За існуючими правилами резекція (видалення) кишки при непрохідності має проводитися на певній відстані вище і нижче місця непрохідності (обтурації). У разі якщо діаметр з'єднуються відрізків ненабагато відрізняється, роблять анастомоз кінець в кінець, при великому розходженні діаметрів приводить і відводить ділянок анастомозу бік у бік. У нашій клініці ми використовуємо як класичні методики ручного шва для формування анастозов, так і сучасні зшиваючі апарати типу степлерів.
При важкому неспеціалізованому стані хворого або нездійсненності формування первинного анастомозу за іншими обставинами, наприклад, через на великому відстані зайшов пухлинного процесу, формування пухлинного панцира, великої протяжності ділянки резецируемой кишечника, скупчення величезної об'єму рідини в черевній порожнині (асциту). на передній черевній стінці формується отвір - колостома, в яку виводяться приводить і відводить відрізки кишки (двоствольної стома).
Залежно від ділянки кишки, з якого здійснюється формування колостоми дане своєчасне втручання має різний найменування: накладення ілеостоми - при виведенні тонкої кишки, цекостоми- сліпий, асцендо-, десцендо- і трансверзостоми - відповідно висхідній, поперечний і низхідний ділянки поперечноободочной кишки, при сігмостоми - з сигмовидної кишки. При операції на сигмовидної кишці, іменованої операцією Гартмана відвідний відрізок товстої кишки постійно вшиваються наглухо і занурюється в тулуб.
- Незмінно чи потрібно виведення стоми протягом операції з приводу кишкової непрохідності?
Крім накладення стоми, альтернативним методом відновлення проходження їжі по кишечнику є створення обхідного міжкишкових анастомозу. Операції називаються за назвою з'єднуються відділів кишечника. Наприклад, операція на правих відділах товстого кишечника називається накладення обхідного илеотрансверзоанастомоза. Накладення анастомозу між початковим відділом тонкої і кінцевим відділом тонкої кишок називається накладення обхідного ілеоеюноанастоза. Кожне з цих втручань можливо тимчасовим, створюваним для підготовки хворого до наступних етапів або остаточним при нездійсненності проведення радикальної операції.
Основним завданням, розв'язуваної на протязі хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності, є порятунок життя хворого від загрози прориву кишкового вмісту в черевну порожнину з розвитком гострого перитоніту і смертю хворого.
- Що далі відбувається з виведеною стомою?
Протягом 2-3-х тижнів після закінчення виконаної операції з приводу гострої кишкової непрохідності за умови поліпшення неспеціалізованого стану, ліквідації наслідків інтоксикації організму можливо виконана вторинна операція з відновлення природного пасажу їжі. У таких випадках виконується накладення кишкового анастомозу, який занурюється всередину черевної порожнини.
В інших випадках до колостомія приєднується калоприемник для збору кишкового вмісту. Сучасні різновиди калоприемников дозволяють підтримувати прийнятну рівень якості життя крім того при їх застосуванні протягом декількох місяців.
- Ймовірно чи надати допомогу хворому без операції?
Досить часто в важких випадках і при неоперабельних пухлинах у хворих у важкому стані з часткової кишкової непрохідності декомпресія шлунково-кишкового тракту досягається методом ендоскопічної установкою стента в товсту кишку. У цьому випадку операція виконується через природний просвіт кишечника - під контролем колоноскопа в просвіт товстої кишки per rectum вводиться спочатку балон, який розширює звужений (стенозірованной) ділянку, а після цього встановлюється стент.
Своєчасна профілактична установка стента в просвіт кишечника дозволяє продовжити життя і значно підвищити її качесто за рахунок зменшення інтоксикації, і уникнути можливого своєчасного втручання у хворих при 4 стадії ракового процесу.
Аналогічним чином може виконуватися стентування ділянок дванадцятипалої кишки.
Ми встановлюємо стенти в товстий кишечник у хворих раковим ураженням кишечника і з високим класом анестезіологічного ризику через наявність супутніх хвороб, а також ішемічної хвороби серця, цукрового діабету і ряду інших. Це дозволить довго підтримувати прохідність кишечника і уникнути своєчасного втручання.
- Цитомегаловірусна інфекція у дітей