Туберкульоз є загальним інфекційно-алергічним захворюванням, що належать до специфічної хірургічної інфекції. У 92 ° о спостережень його викликає мікобактерія туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis, людський вид), яку виявив Р. Кох (1882), в зв'язку з чим даний збудник має ще одну назву - бацила Коха (БК). В інших випадках розвиток туберкульозу пов'язують з іншими формами мікобактерій - Mycobacterium africanum (проміжний вид) і Mycobacterium bovis (бичачий вид).
Все населення Землі інфіковано туберкульозною паличкою. Найбільша його частина інфікується в дитячому віці від 5 до 10 років, причому в 80 ° о випадків ін-фіцірованності відбувається через дихальні шляхи, 15 ° о - через шлунково-кишковий тракт, в інших спостереженнях має місце контактний шлях інфікування.
При попаданні бацили Коха через дихальні шляхи в верхівці легкого утворюється туберкульозна гранульома (первинний туберкульозний комплекс), що характеризується лімфоїдної інфільтрацією і утворенням гігантських клітин Пирогова-Лангханса. Надалі виникає туберкульозний лімфангіт, а потім туберкульозний лімфаденіт. У тих випадках, коли інфікування здійснюється через шлунково-кишковий тракт, формується туберкульозний мезаденіт. Інфікування триває протягом 1-2 тижнів.
Якщо організм здоровий, то він справляється з інфекцією без будь-яких клінічних проявів і наслідків. У тих випадках, коли є ослаблення захисних сил організму, то при обстеженні пацієнта виявляється позитивна реакція Манту.
При проведенні активних профілактичних і лікувальних протитуберкульозних заході лімфаденіт зникає, а в гранулемах залишаються "дрімаючі" туберкульозні палички. Там же накопичуються солі кальцію, відбувається петрифікація тканин в області і формується вогнище Гона. На рентгенограмі він виявляється практично у всіх людей.
Під час існування первинного комплексу по ряду причин може бути генералізація інфекції з виникненням перифокальною туберкульозної казеозний пневмонії. Бронхоаденіт супроводжується некрозом лімфатичних вузлів. Туберкульозна паличка поширюється гематогенним, лімфогенним або бронхогенним шляхом (гематогенне, лимфогенное і бронхогенное діссеміннрованіе туберкульозу). В результаті розвивається первинний туберкульоз.
У ряді випадків при несприятливих умовах на місці первинного комплексу відбувається генералізація процесу з перифокальною вторинної казеозной пневмонією. В результаті формується вторинний дисемінований туберкульоз легенів, а також туберкульозний менінгіт, туберкульоз нирок. туберкульоз кісток і суглобів, туберкульозний перитоніт.
Туберкульоз кісток і суглобів відноситься до вторинної інфекції. Він є найбільш частою формою позалегеневого туберкульозу і частота його досягає 20%. Прімечагельно. що в даний час смертність від кістково-суглобового туберкульозу практично є нульовою, однак несвоєчасна діагностика захворювання і важкі його наслідки призводять до стійкої і тривалої втрати працездатності.
При кістково-суглобовому туберкульозі найчастіше вражають великі кістки, багаті губчастої речовини, і що утворюють їх суглоби - тіла хребців і хребет (туберкульозний спондиліт), стегнова кістка і тазостегновий суглоб (туберкульозний коксит), виростків великогомілкової кістки і колінний суглоб (туберкульозний гоніт). Це визначається хорошим кровопостачанням і багатством мієлоїдній тканини в губчастої речовини. Вибірковість ураження обумовлена ще й особливостями місцевої мікроціркуляцін, що виражається просторістю мікроциркуляції, уповільненої руху крові і тісне зіткнення кровоносної басейну з тканинами.
Туберкульозна паличка імплантується в епіфіз кісток, і подальший розвиток туберкульозу пояснюється різними теоріями.
Виходячи з встановлених анатомічних особливостей кровообігу існує судинна або емболіческая теорія Лексера, в основі якої лежить потрапляння мікобактерій в сліпо закінчуються кінцеві епіфізарні артерії. Їх оклюзія призводить до ішемії тканин з подальшим її некрозом. Все це супроводжується перифокальним запаленням. погіршенням кровопостачання тканин і сприяє прогресуванню некрозу. Тим самим замикається порочне коло.
Інфекційно-алергічна теорія Дерижанова передбачає окклюзию капілярів туберкульозними паличками і розвиток місцевих алергічних реакцій (феномен Артюса). При цьому вражається частина капілярної мережі і виникає сирнистий некроз кісткової тканини.
В даний час найбільш широке поширення має еволюційна і патогенетично обумовлена класифікація кістково-суглобового туберкульозу, розроблена П.Г.Корневим:
I фаза - преартрітіческой (остит);
II фаза - артрітіческая (артрит);
III фаза - постартрітіческой (артроз).
При туберкульозному ураженні хребта виділяють
I фазу - преспонділітіческая;
II фазу - спонділітіческую;
III фазу - постспонділітіческую.
1. преартрітіческой фаза відповідає ураженню кісткової тканини. Даний період розвитку захворювання клінічно мало виражений і характеризується неспецифічними ознаками туберкульозної інтоксикації, яка найбільш чітко проявляється у дітей.
2. артритичний фаза відповідає специфічному туберкульозному ураженню суглоба. У ній виділяють дві стадії -початку і розпалу захворювання.
У початкову стадію цієї фази туберкульозного спондиліту в зв'язку з виходом процесу за межі кістки посилюється клініка інтоксикації. Примітно поява локальних симптомів, серед яких найбільше значення набуває біль у хребті і обмеження рухів в даному місці. Малорухливість будь-якого відділу хребта підтримується постійною напругою м'язів спини, які стають регнднимн і в положенні пацієнта з активним переразгибанием хребетного стовпа піднімають шкіру у вигляді валиків (симптом "віжок" Корнєва). Спостерігається зміна ходи і постави хворого (симптом "гордої ходи", поблажливий поворот голови).
При туберкульозному ураженні інших суглобів реєструється несильний постійний біль в області суглоба, згладжена його контурів, потовщення шкірної складки (симптом Александрова), обмеження рухів і кульгавість. У ряді спостережень може бути і блокада суглоба. У цей період виявляється симптом "м'язової пильності" (ступінчастий характер пасивних рухів в суглобі).
При крайової локалізації оститу утворюються натічні абсцеси, що містять специфічний "туберкульозний гній" біло-жовтого кольору, без запаху, рідкий, з частинками тканин і обривками фібрину, бідний лейкоцитами. Проникаючи в пухкі клетчаточние простору, такі гнійники поширюються під силою власної ваги і займають великий простір. Вони не мають зовнішніх запальних проявів і тому називаються "холодними" натечника.
Якщо при ураженні довгих трубчастих кісток улюбленою локалізацією туберкульозного процесу є спонгіозні суглобові кінці, то при захворюванні коротких трубчастих кісток, фаланг, метакарпальних і метатарзальних кісток спостерігається максимальний процес в області диафен через, який піддається сирнистий розпаду. У той же час виражена периостальная реакція. Така специфічна картина отримала назву spina ventrosa.
Перехід запального процесу з кістки на синовіальніоболонки супроводжується розвитком туберкульозного синовіїту. Серед місцевих симптомів переважає постійний біль, згладжена контурів суглоба і кульгавість.
У стадію розпалу захворювання артритической фази спостерігається максимальна вираженість туберкульозної інтоксикації. Біль у хребті або суглобі сильна і постійна, вона дещо вщухає в спокої і після іммобілізації кінцівки. Обмеження руху в суглобах значні, відзначається локальна припухлість, підвищення температури, чітко виражені атрофія м'яких тканин і деякі інші дистрофічні порушення.
Хронічне запалення синовіальних оболонок розвивається за двома напрямками. Ексудативна форма супроводжується утворенням великої кількості рідини в суглобах. При фунгозной формі переважає розростання сполучної тканини.
3. постартрітіческой фаза кістково-суглобового туберкульозу, характеризується стихання загальної та місцевої симптоматики туберкульозного запалення. Загальний стан хворого практично не страждає. На передній план виходять ті анатомо-функціональні зміни, які виникли в попередні періоди розвитку захворювання. Серед них найчастіше зустрічаються атрофія м'язів, сколіози, кіфози, лордоз, вкорочення і порочна установка кінцівки, деформація суглобів і їх функціональна неповноцінність. Турбує пацієнта біль в суглобах пов'язана в першу чергу з їх функціональною неповноцінністю. У цю фазу можуть виникати рецидиви захворювання, поступово приводять до інвалідизації людини.
Кістково-суглобовий туберкульоз може ускладнюватися розвитком різних деформацій хребта (кіфоз, сколіоз, лордоз), натічних абсцесів, свищів, паралічів і амілоїдозу внутрішніх органів. Тут необхідно зауважити, що така класична тріада кістково-суглобового туберкульозу хребта, як горб. "Холодний" абсцес і параліч, в даний час зустрічаються вкрай рідко.
кістково-суглобового туберкульозу будується на клінічних даних і результатах додаткових методів обстеження. Серед останніх провідне значення мають рентгенологічне дослідження і туберкулінові проби (мазеві, з туберкуліновим пластиром, черезшкірна проба Пірке і внутрішньошкірна проба Манту).
При постановці діагнозу кістково-суглобового туберкульозу слід проводити диференційну діагностику з такими захворюваннями опорно-рухового апарату, як остеомієліт. хвороба Бехтерева (анкілозуючий спондилоартрит). сифіліс, актиномікоз. остеохондропатії. вроджені вади розвитку, доброякісні та злоякісні пухлини, деформуючий артроз і ряд інших значно рідше зустрічаються патологічних станів. лікування
Для лікування кістково-суглобового туберкульозу використовують специфічні і неспецифічні кошти. До першої групи відносять протитуберкульозні антибактеріальні препарати. Все інше є неспецифічним лікуванням:
1) іммобілізація суглоба (гонітная пов'язка, кокситная пов'язка, гіпсова пов'язка при спондиліті):
2) детоксикационная терапія;
3) оперативні втручання:
4) санаторно-курортне лікування (місцеві протитуберкульозні санаторії - чортом в Некрасовском районі); 5) кошти для загальнозміцнюючий і відновного лікування.
Оперативне лікування включає пункцію і розрізи при "холодних" натечника, некректомія. резекцію суглобів, ампутацію і ортопедичні операції.
Обсяг оперативного лікування визначається ступенем кістково-суглобової деструкції. Так при туберкульозному остіте січуть патологічний осередок в межах здорових тканин; при загрозі укорочення кінцівки рекомендується проводити резекцію суглоба. У тих випадках, коли має місце анкилозирование і деформація суглоба, виконується його редрессація (механічного виправлення ноги).
При кокситная деформаціях проводиться коригуюча остеотомія, під час якої кінцівку виводиться в функціонально вигідне положення шляхом розпилу кістки дистальної частини ноги. Резекція головки стегнової кістки і виведення ноги в функціонально вигідне положення супроводжується створенням нерухомості в тазостегновому суглобі (артродез).
При обмеженні спинного мозку показана екстрена операція. пов'язана з негайною його декомпресією шляхом виробництва спондилодеза або спондилолистеза.
Резюмуючи, зауважимо, що якість лікування багато в чому буде залежати від дотримання основних принципів терапії туберкульозу, які можна сформулювати наступним чином:
• Туберкульоз потрібно лікувати як загальний процес і паралельно як кістково-суглобовий поразка, тобто як місцевий хронічний запальний осередок.
• Гармонійне поєднання загального та місцевого лікування зводиться в єдину санітарно-ортопедичну систему.
• В основу місцевого лікування повинно бути покладено створення тривалого найбільш досконалого спокою ураженого органу, що досягається консервативними ортопедичними заходами.
• Оперативне лікування не протиставляється, а оптимально поєднується з консервативними заходами.
• Все лікування необхідно проводити за місцем проживання. широко використовуючи місцеві кліматичні можливості, але разом з тим не забувати про цілющі сили та інших курортних факторів.
З урахуванням всіх цих принципів, що поєднують завдання профілактики і лікування, визначається організація боротьби з кістково-суглобовим туберкульозом. Ця допомога в основному складається з двох ланок - диспансеризації та госпітального етапу. Перша ланка - диспансеризація, яка здійснюється лікарями та іншими медичними працівниками обласного протитуберкульозного диспансеру, кабінету кістково-суглобового туберкульозу великих амбулаторно-поліклінічних установ, а також лікарями загального профілю.
Серед основних завдань по диспансеризації хворих виділяють наступні:
а) профілактика і діагностика, зокрема, раннє виявлення кістково-суглобового туберкульозу, що проводиться спільно з фтизіатрами, хірургами, ортопедами, педіатрами та невропатологами загальної поліклінічної мережі;
б) спостереження за хворими, їх облік і статистика;
в) амбулаторне лікування і патронаж;
Друга ланка - госпітальний етап допомоги хворим, реалізується в різних установах спеціальної костнотуберкулёзной стаціонарної мережі. Госпіталізація проводиться в обласну протитуберкульозну лікарню, в периферичні санаторії та інші лікувальні установи.
Лікування хворих на кістково-суглобовий туберкульоз накладає свій відбиток на організацію та профіль лікувального закладу. При цьому необхідно мати на увазі:
1) довгостроковість стаціонарної допомоги, тому що терміни консервативного лікування таких пацієнтів досягає в середньому від двох до трьох років:
2) диференційованість установ за віковою ознакою і деякі інші.
Об'єднання обох ланок - диспансеризації та госпіталізації, в загальну етапну систему для хворих на кістково-суглобовий туберкульоз, а також методичне керівництво і спостереження за якістю лікувальної допомоги здійснюється під керівництвом фахівців обласної протитуберкульозної служби. Велику роль в діяльності обласного протитуберкульозного диспансеру займає лікувально-профілактична і санітарно-просвітня робота, яку здійснює організаційно-методичний кабінет.