С. Н. Поливода, Т. З. Кудінцева, Е. П. Василенко, А. А.Черепок
Клацид в лікуванні інфекцій нижніх дихальних шляхів
Запорізький державний медичний університет
(Ректор-академік НАН і АМН України, професор А. Д. Візир)
Інфекції дихальних шляхів - поширена патологія людини. Наприклад, пневмонією в Європі в середньому хворіють 15 чоловік на 1000 населення в рік [5, 7]. За деякими даними, захворюваність на хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) в останні десятиліття досягає в різних країнах від 10 до 40% [1, 3, 6]. Десять чи двадцять років тому лікувати хворих з інфекціями дихальних шляхів було набагато простіше, оскільки резистентність до антибіотиків (АБ) зустрічалася рідко. Сьогодні резистентність зросла настільки, що багато антибіотиків, які застосовувалися раніше, вже не можуть бути використані з очікуваним успіхом [1, 3, 10, 12].
Відоме переконання, що концентрація АБ в крові достатня для оцінки його клінічної ефективності, сьогодні може зберігатися тільки для випадків, коли мікроорганізм знаходиться в крові [1, 4, 8, 10, 11].
Застосовуючи АБ при лікуванні інфекції дихальних шляхів, ми повинні враховувати наступні фармакокінетичні передумови:
- Швидке і достатню проникнення в тканини, слизову, бронхи, паренхіму і рідини респіраторного тракту. Для внутрішньоклітинних патогенів (хламідії, легіонелли, мікоплазми) - високі концентрації всередині клітини.
- Створення таких концентрацій в локусі інфекції, які перевищували б мінімальну переважну концентрацію для даного патогена в десятки і сотні разів.
- Накопичення антибіотика в респіраторному тракті в концентраціях, значно перевищують його концентрації в сироватці крові.
- Тривалий період напіввиведення з організму, що дозволить зменшити кількість введень протягом доби до 1-2.
- Тривалий період напіввиведення з тканин і рідин респіраторного тракту, істотно перевищує період напіввиведення в сироватці крові.
- Широкий терапевтичний спектр концентрацій.
- Облік шляху введення в організм і зміна в залежності від цього фармакокінетичних параметрів.
- Знання шляхів елімінації з організму.
Всім цим перетворенням відповідає одна з найбільш вживаних груп АБ - макроліди. Клас макролідів налічує зараз 14 препаратів, серед них добре відомий нам еритроміцин. Багато років еритроміцин вважався стандартом макролідних антибіотиків, в подальшому при спробах удосконалити еритроміцин, отримати більш очищену його форму був синтезований кларитроміцин (КЛАЦИД).
КЛАЦИД має одні з кращих серед макролідів фармакокінетичні та мікробіологічні показники. Основною особливістю фармакокінетики кларитроміцину є більш повне всмоктування зі шлунково-кишкового тракту (висока кислотостійкість), швидке і широке тканинне розподіл, повільна елімінація з тканин, здатність накопичуватися і довгостроково зберігати ефективні концентрації в тканинах [1, 9, 11, 12].
Біодоступність препарату становить 68% і не залежить від прийому їжі. Максимальна концентрація коаліціада в плазмі крові досягається через 2 години після прийому. Концентрація препарату в тканини легенів в середньому в 5 разів вище, ніж в крові, і більш ніж в 20 разів в слизовій оболонці носа і тканинах піднебінної мигдалини [1, 5].
Характеризуючи антимікробну активність коаліціада, слід зазначити високу чутливість до нього 4-х груп мікроорганізмів:
стрептококів, стафілококів, гонококів, анаеробних коків;
мікроорганізмів, зазвичай чутливих або слабочувствітельних до еритроміцину: ентеробактерій, Pseudomonas spp. Haemophilus influenzae;
внутрішньоклітинно розташованих збудників: Campylobacter spp. Legionella spp. Chlamydia spp. Mycoplasma pneumoniae.
збудників, зазвичай стійких до більшості застосовуваних при антибактеріальної терапії антибіотиків: Toxoplasma gondii та ін.
Основний метаболіт кларитроміцину - 14-гідроксикларитроміцин - проявляє майже таку ж мікробіологічну активність, як і основне з'єднання, а у випадках Haemophilus influenzae виникає посилене його дію [1, 5, 7, 10].
Резистентність пневмотропних штамів до коаліціада в Європі коливається від 1,7% до 4,3% - одна з найнижчих серед неомакролідов. Якщо брати до уваги той факт, що використання кларитроміцину в Україні тільки починається, можна прогнозувати, що в найближчі роки проблема "резистентність і КЛАЦИД" в нашій країні не буде актуальною.
КЛАЦИД відноситься до числа препаратів з мінімальною кількістю і виразністю побічних ефектів. Побічні ефекти найчастіше проявляються у вигляді нудоти, блювоти, діареї [1, 9, 10].
В Україні КЛАЦИД зареєстрований у формі таблеток.
Доведено, що ефективність кларитроміцину, завдяки всім перерахованим вище якостям, становить 91-97% в залежності від локалізації патологічного процесу. Це КЛАЦИД як препарат першого вибору при інфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів, в першу чергу пневмоній і хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ) [2, 9, 12].
Методичні труднощі і обмежена цінність традиційних методів етіологічної верифікації пневмоній, особливо на ранніх етапах захворювання, спонукали клініцистів до розробки класифікації захворювань з урахуванням особливостей інфікування. Відповідно до цієї класифікації виділяють наступні види пневмоній:
- позалікарняних (ВП);
- нозокоміальні (НП);
- аспіраційні;
- пневмонії у осіб з важкими імунними захворюваннями (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна иммуносупрессия) [4, 5, 7].
При кожному з цих видів пневмонії найбільш часто виявляється цілком конкретний і досить обмежений перелік збудників захворювання.
Така класифікація дозволяє, грунтуючись на емпіричному підході, до отримання результатів бактеріологічного дослідження мокротиння і бронхіального секрету проводити раціональну антибактеріальну терапію.
У пацієнтів з супутніми хронічними обструктивними захворюваннями легень частіше ВП обумовлена Н. influenzae і М. catarrhalis. Важкі ВП, як правило, є результатом інфікування Legionella, грамнегативними ентеробактеріями і псевдомонадами. Згідно зі зведеними даними літератури етіологічна структура сучасної ВП наступна:
Раніше при лікуванні ВП найбільш часто застосовувалися бензилпенициллин і ампіцилін, дещо пізніше набули поширення комбіновані препарати амоксициліну і клавуланової кислоти (АУГМЕНТИН, амоксиклав). Однак в даний час пеніциліни не є препаратами вибору в инициальной терапії ВП.
Як відомо, мікоплазма і хламідії, що викликають так звані атипові пневмонії, не схильні до бактерицидної дії b-лактамних антибіотиків, зросла до 50% і число резистентних штамів Str. pneumoniae.
З огляду на сучасну структуру етіологічних збудників ВП, перше місце в терапії цих хворих повинні займати сучасні макроліди і особливо КЛАЦИД.
По-перше, КЛАЦИД активний не тільки по відношенню до збудників типової пневмонії, але і по відношенню до збудників атипової пневмонії.
По-друге, особливістю його фармакокінетики є здатність накопичуватися в тканинах (паренхімі легені, слизовій оболонці бронхів), трахеобронхиальном секреті. При цьому створюються високі концентрації антибіотика в альвеолярних макрофагах і нейтрофілах, що вказує на високий рівень біодоступності препаратів. Так, концентрація кларитроміцину (коаліціада) в тканини легені значно вище, ніж в сироватці крові, що дозволяє зменшити кратність застосування антибіотика.
Крім того, резистентність пневмотропних штамів до коаліціада одна з найнижчих серед неомакролідов (1,7-4,3%) і інших груп антибіотиків.
Рекомендована доза кларитроміцину для дорослих при лікуванні пневмоній складає 250 мг кожні 12 годин. У разі тяжких інфекцій доза може бути збільшена до 500 мг кожні 12 годин. Залежно від тяжкості інфекції прийом необхідно продовжувати до 6-14 днів [2, 4].
Тривалий час обговорювалося питання про доцільність застосування антибіотиків при ХОЗЛ, так як без їх використання у частини хворих спостерігається спонтанний клінічний ефект, а антибіотики підвищують ризик розвитку небажаних побічних реакцій (в тому числі алергічного типу), сприяють депресії природного імунітету і вироблення резистентних штамів, що збільшують ризик розвитку серйозних ускладнень при виникненні найбільш тяжких інфекцій. У зв'язку з цим антибактеріальна терапія при ХОЗЛ повинна призначатися тільки тоді, коли є ознаки гнійного ураження бронхів, зміни в рентгенологічної картині.
В основі патогенезу хронічного запалення лежить пошкодження елементів бронхіального дерева вірусними агентами або спадкові захворювання (наприклад, кістозний фіброз), при яких порушений мукоциліарний кліренс бронхіального тракту. Ці чинники є основою для персистенції і пролонгації перебування патогенів в респіраторній системі. Більшість респіраторних патогенів продукують екзотоксини, що порушують функцію різних захисних механізмів - в першу чергу мукоциліарний кліренс. Патогенез хронічної респіраторної інфекції пов'язаний з дефектом в механізмі мукоциліарногокліренсу, селекцією і колонізацією патогенів в різних структурах бронхів, пошкодженням різними токсинами паренхіми легких [1, 6, 9].
Часта причина загострень ХОЗЛ - інфікування дихальних шляхів. Основними збудниками, з якими пов'язують загострення, є Haemophilus influenzae (50%), потім Str. pneumoniae (14%) і Moraxella catarrhalis (17%). З меншою частотою виявляються грамнегативні бактерії, Staphylococcus aureus, інші стрептококи або Mycoplasma pneumoniae. З недавнього часу при ХОЗЛ часто виявляють такі патогени, як Chlamydiа pneumoniae [1, 3, 6].
Правильний вибір антибіотиків і, отже, успішний результат захворювання визначають три фактори: мікробний спектр збудників інфекцій; чутливість респіраторних патогенів до антибіотика; розподіл і проникнення антибіотика в мокроту, слизову бронхів і бронхіальні залози, паренхіму легенів; здатність препарату накопичуватися всередині клітини, що має значення для лікування інфекції, викликаної "внутрішньоклітинними" патогенами (хламідії, легіонелли).
При виборі антибактеріальної терапії краще використовувати макроліди (КЛАЦИД). До них чутливі більшість пневмотропних і атипових (хламідії, мікоплазми, легіонелли) збудників. Крім того, доведено, що саме макроліди (КЛАЦИД), як фторхінолони і цефалоспорини 2 і 3 поколінь, мають найбільш високим рівнем специфічної проникності в легені і високим тропизмом до бронхіальної слизу.
КЛАЦИД призначається по 250 мг 2 рази на добу протягом 5-10 днів. У великому відкритому дослідженні ефективність коаліціада доведена у 94,7% пацієнтів і була підтверджена 100% унічтожаемость найбільш поширених ізольованих патогенів: S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus.
Таким чином, КЛАЦИД є високоефективним засобом антибактеріальної терапії інфекцій дихальних шляхів. Препарат має вигідним терапевтичним профілем, і його доцільно застосовувати як ізольовано, так і в комбінації з іншими препаратами.
Матеріал наданий компанією "Sanofi-Syntelabo",
тел. (044) 216-04-29, факс (044) 216-91-13