Одним з основних компонентів сучасних хірургічних методів лікування пародонтиту є формування і відшаровування клаптів для забезпечення гарного доступу і огляду операційного поля, головним чином коренів зубів для їх очищення і для ретельної обробки кісткової тканини.
Ідея здійснення клаптевих операцій та опис її техніки належить Robicsek (1910) і Pickerill (1912).
Однак «родоначальницею» всіх клаптевих операцій вважають методику, розроблену A. Cieszynski (1914), який першим дав клаптикової операції наукове обгрунтування, а саме: створення зручного доступу для видалення зубних відкладень (каменю) і грануляцій, усунення ясенних кишень і вирівнювання кісткового краю, а також формування подоби кругової зв'язки зуба шляхом зшивання в міжзубних проміжках залишилася після відсікання слизової оболонки ясен.
Подібну методику операції запропонували, незалежно від Cieszynski, в 1918 р L. Widman і в 1920 р R. Neumann.
У наші дні цей спосіб добре відомий під назвою «клаптикової операції Цешинського-Видмана-Неймана» або методики «радикальної операції», яка зазвичай проводилася на великій ділянці - частіше в області 6-7 зубів.
Важливо підкреслити, що клаптеві операції зазвичай показані при глибині ПК не менше 4 мм, а формування в ході операції пародонтальних клаптів з хорошим кровопостачанням (в тому числі з елементами пародонтопластікі) при положенні швів дозволяє отримати загоєння операційної рани первинним натягом.
У 1920-1950-і рр. ця операція широко застосовувалася в світовій пародонтологической практиці, в тому числі і в СРСР. Однак ряд фахівців відзначав естетичний недолік цієї методики і збільшення рухливості зубів, що пояснювалося великою втратою кісткової тканини при нівелювання альвеолярної дуги щелепи (переклад вертикального типу резорбції в горизонтальний) і ясна (за рахунок повного видалення патологічного ясенної кишені).
У наступні роки погляди пародонтологов на репаративні можливості тканин пародонта істотно змінилися.
К. Домінік відносить операцію Цешинського-Видмана-Неймана. в таких випадках, до методів вибору. Протипоказанням до неї служить така стадія процесу, при якій будь-яке лікування виявиться неможливим. З цим важко не погодитися, пам'ятаючи лише про супутньої соматичної патології у хворого пародонтитом.
Точніше уявити сучасні методи клаптевих операцій можна, маючи уявлення про пародонтальних шматках, які бувають повні і розщеплені, прості і позиційні.
«Повний» клапоть складається з слизової, підслизового шару і окістя, т. Е. Клапоть в повну товщину. Розщеплений клапоть складається з епітелію і сполучної тканини, т. Е. Окістя залишається на кістки. Відзначимо, що існують слизисто-надкостнічние клапті (Бух-Чечік С. І. 1959; Кулаженком В. І. 1960; Ertle I. 1947). Прості клапті по завершенні операції повертають на своє колишнє місце (операційне поле), а позиційний клапоть переміщують на нову ділянку.
Базові принципи при формуванні пародонтальних клаптів були сформульовані в роботах М. В. Zola (1972), D. R. Morse (1974), F. S. Weine (1976) і ін.
Їх слід дотримуватися при виконанні клаптикової операції в будь-який модифікації: форма клаптя повинна бути достатня для адекватного в ньому кровообігу, т. Е. Клапоть у свого заснування повинен бути ширше; облік «гемоархітектонікі» оперується, т. е. облік розташування судинно-нервових пучків під час проведення розрізів; не проводити вертикальні розрізи прямо над областю коренів або через міжзубний сосочок; обов'язкове закриття операційного поля. Остання умова необхідна для закриття раніше оголеного ділянки пародонту щоб уникнути зайвої втрати кісткової тканини.
Важливо зауважити, що всі перераховані клапті спочатку можна формувати в повну товщину, так як вони в ході операції легко можуть бути перетворені в розщеплені.
Методика «радикальної операції» з формуванням простого клаптя по A. Cieszynscki (1914), L. Widman (1918), R. Neumann (1920). Після анестезії по межах операційного поля праворуч і ліворуч виробляють два вертикальних розрізу від краю ясен до перехідної складки, причому вони не повинні проходити через міжзубні сосочки, так як це утруднить в подальшому накладення швів.
Потім проводять горизонтальні розрізи з вестибулярної і оральної сторони на рівні підстави міжзубних сосочків, висікаючи змінену слизову оболонку ясенного краю.
Отслаивают слизисто-окісний клапоть і під контролем зору видаляють підясенні відкладення зубного каменю, грануляції, змінену кісткову тканину, виробляють деепітелізації внутрішньої поверхні клаптя, ранову поверхню обробляють 3% розчином перекису водню. Клаптик укладають на місце, шви накладають на вертикальні розрізи, а також в міжзубних проміжках.
Недоліками описаної методики є зниження висоти альвеолярної дуги і значне оголення шийок зубів. Тому в первісному вигляді оперативне втручання в даний час застосовується рідко, використовуються різні його модифікації.
Так, модифікована операція Widman запропонована S. P. Ramfjord, R. R. Nissle (1974). Після анестезії проводять розріз, відступивши 0,5-1 мм від краю ясен під кутом 30-35 ° до гребеня альвеолярної дуги, зберігаючи фестончатим ясенного краю. Отслаивают слизисто-окісний клапоть. Другий розріз проводять паралельно осі зуба через дно зубодесневого кишені до кісткової стінки альвеоли. Третій розріз - в міжзубні проміжки по вершині міжальвеолярної гребеня.
Видаляють змінені тканини ясенного краю, грануляції, відкладення зубного каменю. Накладають шви в міжзубних проміжках і захисну пов'язку. Відмова від нівелювання кісткової тканини альвеолярної дуги і щадне відношення до м'яких тканин знижують ступінь рецесії ясен в післяопераційному періоді.
Високоефективна клаптева операція в модифікації В. І. Лук'яненко - А. А. Шторм (1974), при якій вертикальні розрізи не виробляються щоб уникнути значної ретракції ясен внаслідок їх рубцювання.
Горизонтальні розрізи проводять по ясенного краю з вестибулярної і оральної сторін альвеолярної дуги до кістки під кутом 35 ° до поверхні кореня, поєднуючи їх за останнім зубом і продовжуючи на 0,5-1,0 см.
Якщо в операційне поле включається тільки частина альвеолярної дуги, рекомендується горизонтальні розрізи продовжити на область двох сусідніх зубів, щоб забезпечити повноцінний візуальний контроль після відшарування слизово-надкостнічних клаптів, яке виробляють на глибину зубоясенних кишень.
При цьому видаляють підясенні відкладення зубного каменю, грануляції. Додаткової обробки внутрішньої поверхні слизисто-окісного клаптя, як правило, не потрібно. До кісткової тканини рекомендується щадяще ставитися з метою оптимальної її регенерації. Поверхню рани обробляють 3% розчином перекису водню. Слизисто-надкостнічние клапті укладають на колишнє місце і фіксують швами в міжзубних проміжках.
Операція вторинного приживлення. В останні роки все частіше метою оперативного втручання є не тільки ліквідація або зменшення глибини зубодесневого кишені, а й відновлення порушеного зубодесневого прикріплення (Крекшина В. Є. 1962; і ін.). Необхідними умовами для цього є:
- повне видалення проліферіровать епітелію і грануляцій;
- хороша очищення цементу кореня зуба, т. е. повне видалення зубних відкладень;
- створення повноцінного кров'яного згустку і захист його від інфікування (Безрукова А. П. 1987).
З метою оптимізації процесу відновлення соединительнотканного зубодесневого прикріплення рекомендується в ході клаптикової операції після повного видалення зубного каменю і полірування поверхні коренів зубів виробляти її демінералізації протягом 2-5 хв розчином лимонної кислоти (рН 1).
Це виконують за допомогою турунд з подальшим зрошенням поверхні рани фізіологічним розчином натрію хлориду. Аплікації аутогенного глікопротеїну фибронектина (одержуваного з плазми крові хворого) на поверхню коренів зубів після застосування лимонної кислоти і перед накладенням швів сприяють значному підвищенню повноцінності зубодесневого прикріплення (Caffesse R. Y. [et al.], 1987,1988).
Клаптева операція з гінгівопластика по Kalmi (1949) проводиться в області передніх зубів верхньої щелепи при наявності зубоясенних кишень глибиною 5 мм і більше.
Після анестезії формують слизисто-окісний клапоть, видаляють відкладення зубного каменю, роблять обробку поверхні коренів і деепітелізації клаптя за звичайною методикою. Потім в області 11,21 зубів проводять сходяться косі розрізи, у верхній частині своєї на рівні перехідної складки триваючі як горизонтальні.
Утворилися клапті переміщують до анатомічним шийок зубів і фіксують швами в міжзубних проміжках. Дефект слизової оболонки в області перехідної складки прикривають йодоформной турундой, і його загоєння відбувається вторинним натягом.
Клаптева операція з слизисто-надкостнічние пластикою по В. І. Кулаженком (1960). Після анестезії по бічних кордонів операційного поля проводять два розрізи від ясенного краю спочатку косо вниз і дистально, потім розрізи йдуть більш вертикально, за перехідну складку передодня рота.
Слизисто-надкостнічний клапоть отслаивают від перехідної складки, виробляють кюретаж. Якщо клапоть недостатньо рухливий, з внутрішньої його сторони, відступивши від краю на 15-20 мм, здійснюють горизонтальний розріз окістя і отслаивают слизову оболонку в напрямку перехідної складки. Клаптик укладають на місце, фіксують швами в кожному міжзубні проміжки.
Методика переміщення клаптя шляхом створення «широкого містка» (Borszewska Н. 1973). Принциповою відмінністю цієї операції є проведення послабляющего дугообразного розрізу слизисто-окісного клаптя в області проекції верхівок коренів зубів, що дозволяє перемістити клапоть до анатомічним шийок зубів.
Шви накладають на вертикальні розрізи. Голу ділянку кістки в місці послабляє розрізу заживає вторинним натягом під йодоформним тампоном.
Клаптева операція по Н. Е. Yrupe, R. F. Warren (1956) показана при наявності оголення кореня одного або двох зубів поруч. Для проведення оперативного втручання необхідні наступні умови:- глибоке переддень порожнини рота;
- відсутність патологічної рухливості зубів;
- наявність адекватного донорського ділянки ясна медиальнее (або дистальніше) дефекту.
Методика: після анестезії січуть змінені тканини краю ясен шириною близько 2 мм в області оголеного кореня, проводять видалення зубних відкладень і полірують поверхню кореня.
Латеральні дефекту, відступивши на відстань, більшу його ширини, виробляють вертикальний розріз краю ясен до перехідної складки, потім горизонтальний розріз по ясенного краю і отслаивают клапоть на ніжці, який переміщують на область дефекту і фіксують його швами.
Якщо оголені корені двох поруч стоять зубів, то клапті, за описаною методикою, формують і переміщують з двох сторін. На поверхню рани накладають захисну пов'язку або тампон з йодоформной марлі.
Операція по П. М. Єгорову (1967) проводиться при оголенні кореня зуба на нижній щелепі.
Після анестезії січуть змінений ясенний край в області дефекту, потім формують два трикутних клаптя по А. А. Лімбергу: слизисто-надкостнічний у нижнього краю дефекту і слизисто-надкостнічние-кістковий - в області перехідної складки. Проводять взаємне переміщення клаптів. Результатом оперативного втручання є часткове відновлення вестибулярної стінки альвеоли і ясенного краю в області дефекту.
Ефективним методом лікування є клаптеві операції з пластикою кісткових кишень. Як пластичного матеріалу використовують подрібнену аутокость (Мігущенко Н. І. 1968), ліофілізований кісткову муку (Кисельов В. А. 1969), алогенних кістковий мозок (Солнцева Т. А. 1979), брефоостеопласт (Гаджієв С. А. Земська Е. А. 1983), коллаост (Бажанов Н. Н. та ін. 1983) і ін.
Всі ці матеріали в більшій чи меншій мірі впливають на процеси репаративного остеогенезу, однак існують труднощі, пов'язані з їх заготівлею, зберіганням, стерилізацією і т. П. Відзначено, що в більшості випадків вони розсмоктуються, заміщаючи сполучнотканинних рубцем (Нікітіна Т. В . 1982).
В якості останнього використовують пористий гідроксилапатит у вигляді гранул діаметром 0,5-1,0 мм, який вводять в кісткові кишені на заключному етапі оперативного втручання, перед накладенням швів.
Клаптева операція: методика ВМедА. а - етап операції; б - після накладення швів
Передопераційного періоду при лікуванні запальних захворювань пародонту надається важливе значення.
Місцеве лікування в цей період включає заходи ПКГПР, за свідченнями протизапальну, склерозирующую терапію, оклюзійну реабілітацію, використання фізичних методів лікування, шинування. Останнє вкрай важливо при виконанні клаптевих операцій і гінгівектоміі, що пов'язано з частковою втратою кісткової тканини альвеолярних дуг щелеп, а отже і з збільшенням ступеня рухливості зубів в безпосередній післяопераційний період (8-30 діб. Після операції), коли процеси репаративного остеогенезу ще не настільки активні.
Тому тимчасове або постійне шинування зубів (за показаннями) є необхідною складовою успішності комплексного лікування патології пародонту. Загальне лікування при цьому може включати насичення організму вітамінами, мікроелементами, в тому числі солями Са, Mg, F, Р, імуномодулюючу та антибактеріальну терапію, а також десенсибілізуючі засоби, гіпербаричнаоксигенація (ГБО), препарати, що покращують гемомікроциркуляції і т. П.
Важливо відзначити, що при проведенні хірургічного етапу лікування захворювань пародонту в умовах стаціонару, не слід скорочувати зазначені заходи щодо передопераційної підготовки хворого через виконання стандарту стаціонарного лікування за термінами госпіталізації. Більш грамотно виконати передопераційні заходи в амбулаторних умовах і надходити в стоматологічні відділення стаціонару безпосередньо перед виконанням хірургічного втручання.
"Захворювання, пошкодження і пухлини щелепно-лицевої ділянки"
під ред. А.К. Іорданішвілі