Розрізняють такі клінічні форми гнійної хірургічної інфекції: інфекція самої рани, абсцес раневого каналу, гнійний затекло, навколоранева флегмона, гнійні свищі і тромбофлебіти. Таке класифікаційне поділ є досить умовним, а диференціальні критерії в клінічній практиці стерті. Гнійна інфекція самої рани - це локалізована або початкова форма розвитку інфекційного процесу.
У таких випадках гнійне запалення не виходить за межі місцевого осередку. Коли певний відділ гною рани, в якому міститься гематома, чужорідне тіло, виявляється ізольованим за допомогою пиогенной оболонки, прийнято говорити про абсцесі раневого каналу. При виникають труднощі для зовнішнього відтоку гнійного ексудату з рани він накопичується в рановий порожнини, поширюється по пухкої клітковині навколо судинно-нервових пучків по тканинним щілинах, т. Е. В місцях, де зустрічає найменший опір і призводить до утворення гнійного затека. Простіше кажучи, гнійний затекло - пасивний процес поширення гною, що не знаходить виходу назовні. Щодо часто затік виникає при ушкодженнях кінцівок, коли гнійно-запальнийексудат поширюється у напрямку донизу з вищерозташованих відділів. На відміну від затека, навколоранева флегмона набуває рис активного гнійно-запального процесу, що поширюється на неушкоджену клітковину і м'язові масиви поблизу первинного вогнища. Дифузне гнійне просочування викликає проникнення пасеровані, т. Е. Високовірулентних, мікробних штамів в навколишні тканини по тканинним щілинах. Свищевой канал утворюється в тих випадках, коли в глибині рани залишаються кісткові осколки або сторонні предмети, а раневая порожнину закрилася грануляціями. Стінки свища, вистелені грануляційною тканиною, з'єднують гнійний вогнище в глибині рани з зовнішнім середовищем або порожнистим органом.
Гнійні тромбофлебіти відносно частіше супроводжують остеомієліту. Вони розвиваються через ½ - 3 міс. після пошкодження. При наявності тривало гнійних ран або остеомієліту виникають гнійні лімфангоіти і регіонарні лімфаденіти.
В основі лікування нагноившейся рани лежить вчення про фазовий перебігу раневого процесу. Відповідно до нього в фазі гідратації необхідно сприяти найшвидшому очищенню рани, придушення знаходиться в ній мікрофлори з тим, щоб по можливості локалізувати процес гнійного запалення і не допустити виходу його за межі місцевого осередку. Зрештою, саме поширення гнійного запалення за межі місцевого осередку і визначає патогенетичну сутність хірургічної інфекції. Вирішальна роль в боротьбі з розвиненої інфекцією належить хірургічним прийомам лікування: своєчасному розкриттю гнійних затекло, видалення гнійно-некротичних тканин, створення вільного відтоку гнійного ексудату. Тампони з гіпертонічним сольовим розчином або антисептиком забезпечують ексудацію в рану. Сегменту кінцівки або всієї кінцівки, ураженої області належить забезпечити максимальний спокій за допомогою іммобілізації, щадить укладання. Важливе значення має активізація імунологічної захисту, а також загальної резистентності організму.
Операція розтину гнійного вогнища відноситься до розряду невідкладних видів втручання. До неї приступають відразу після виявлення гнійного фокуса, затека, рановий флегмони, абсцесу або просто наявності гнійно-некротичних тканин. Надзвичайно важливим є заключний етап операції - повноцінне дренування рани за допомогою пластмасової (силіконової) трубки, що має досить великий діаметр (до 1,5 см).
На стадії дегідратації лікування рани направляють по лінії стимуляції регенераторного процесу. У цей період важливо забезпечити максимальний спокій для ніжних грануляцій. Пов'язки з гіпертонічним сольовим або антисептичним розчином в цьому періоді протипоказані, так як вони ускладнюють дегідратацію і загоєння рани. Необхідно накладення мазевих і олійно-бальзамових пов'язок, які сприяють зростанню грануляцій та епітелізації рани. Принципом максимально дбайливого ставлення
до рани в цей період відповідає тактика щодо рідкісних перев'язок (з інтервалом 2 - 4 дня). Разом з тим необхідно забезпечити безперешкодний відтік раневого ексудату і не допускати ні найменшого його накопичення в порожнині рани. Іммобілізацію і спокій пошкодженої області або сегмента, таких необхідних на 1-й стадії раневого процесу, слід поступово замінювати вправами лікувальної фізкультури, підкріпленими дією фізіотерапевтичних процедур.
Для місцевого лікування нагноившихся ран рекомендують застосовувати ферментні препарати: тваринного походження (трипсин, хімотрипсин, хімопсін), бактеріального походження (стрептаза, стрептокіназа, стрептодоріаза) і спрямованого на РНК, ДНК дії (рибо-і дезоксирибо-1 нуклеаза). Вони сприяють лізірованіе нежиттєздатних тканин, виявляють протизапальну активність, посилюють бактерицидний ефект антибіотиків. Очищені препарати ферментів вводять парентерально (по 5 мг 2 рази на добу внутрішньом'язово) або застосовують для інгаляцій (5-10 мг); використання дефіцитних кристалічних препаратів для присипок в рану нераціонально. Внутриплевральное введення стрептази, террилитина завдяки вираженому розріджує ефекту полегшує евакуацію густого гною, очищення і санацію порожнини емпієми, лизирует згорнувся гемо- та фіброторакс, у багатьох випадках позбавляє хворого від сануючої операції.
Місцево ферменти використовують у вигляді присипок порошку в рану або вологого тампонування (1-2% розчин), що рекомендується робити відразу після розтину гнійного вогнища. При використанні даної методики необхідні часті перев'язки (2 - 3 рази на день). Однак ці зусилля цілком виправдовуються, так як в рані помітно прискорюється процес очищення від гнійно-некротичного субстрату, і вже через 4-7 днів з'являються свіжі грануляції. Якщо до цього моменту рани не закривають за допомогою швів, то в подальшому переходять на мазеві пов'язки. Хімотрипсин, хімопсін більш ефективні при лікуванні ран з великими вогнищами некрозів, а дікіназа - при виділенні густого гною і при наявності фібринозних накладень.
Парентеральне введення вітамінів - важливий компонент комплексного лікування гнійної хірургічної інфекції. При цьому аскорбінова, нікотинова, фолієва кислоти, тіамін, рибофлавін, піридоксин, холіну хлорид потрібні для цілеспрямованого впливу на обмін речовин, а зовсім не як засобу профілактики гіповітамінозу. Наприклад, калію оротат (вітамін В13) помітно покращує білковий і ліпідний обмін, підсилює контрактільную здатність міокарда, в зв'язку з чим особливо показаний при декомпенсації кровообігу (по 0,5 г 3 рази на день протягом 3-5 тижнів). Хворі з гнійною інфекцією з особливим постійністю потребують аскорбінової кислоти, яку організм не може синтезувати самостійно. Вона стимулює вироблення антитіл, фагоцитоз, покращує білковий обмін і в цілому перебіг репаративних процесів. Препарат призначають по 0,3 г 3 рази на день або у вигляді 5% розчину по 25 мл внутрішньовенно. Однак тривале призначення максимальних доз вітаміну С шкідливо, особливо при підвищеному згортанні крові і схильності до тромбозів.
В найкоротший термін повинні коригуватися гіповолемія і анемія. Для цього переливають альбумін, плазму, свіжу кров або еритроцитної маси. Гиповолемию необхідно повністю усунути в найближчі години як по Глобулярна, так і плазматичного компонентам, що можливо за умови прямого виміру ОЦК (синій Еванса, радіонукліди) і постійного контролю за гемоглобіном, гематокритное числом, кількістю еритроцитів, Вже на початку інтенсивного лікування всі показники «червоної крові »повинні бути коригувати і доведені до нормального рівня. Одночасно з гемотрансфузіями корисно призначення стимуляторів кровотворення (гемостимулин, ферковен і т.п.). У практиці лікування поранень недооцінюється роль специфічних стимуляторів регенераторного процесу - метилурацила (по 1 г 3 рази на день протягом 2 - 3 тижнів), пентоксил (по 0,2 г 3 рази на день протягом 2 - 3 тижнів). Ці препарати активізують фагоцитоз, імунологічну захищеність, покращують перебіг запального процесу, зменшують негативний вплив антибіотиків і хіміотерапевтичних препаратів на загальну реактивність і протягом регенерації. Неспецифічні стимулятори показані як при свіжих, так і мляво гояться ранах і переломах кісток.
При тяжкому перебігу ранової інфекції, загрозу кахексії корисно призначення анаболічних гормонів, які підвищують апетит, збільшують м'язову масу, прискорюють кальцифікацію кісток і в цілому помітно покращують загальний стан пораненого. Механізм дії анаболіків полягає в позитивному впливі на азотистий обмін, зниженні екскреції калію, фосфору, сірки, які постійно необхідні організму для синтезу білків. Однак ці препарати проявляють свою ефективність за умови одночасної доставки всіх компонентів, необхідних для обміну (білки, жири, вуглеводи, мінеральні речовини і вітаміни). Офіцинальний препарат неробол зазвичай призначають всередину по 0,005-0,01 г 1 - 2 рази на день протягом 1 - 2 міс. Він може викликати побічні ефекти - розлади психіки, збільшення печінки, жовтяницю, набряки, у жінок - огрубіння голосу і посилення росту волосся. Такий андрогенний ефект швидко зникає після відміни препарату. Інший анаболічний препарат - нероболил - вводять внутрішньом'язово 1 раз на тиждень протягом 1 ½ - 2 міс. Препарат має високу активність і добре переноситься хворими. Ретаболил також має виражену анаболічну дію. Ефект масляного розчину препарату (25 - 50 мг) проявляється через 3 дні після ін'єкцій і зберігається протягом терміну до 3 тижнів. При важких формах гнійної інфекції і вираженої гіпопротеїнемії інтервали між окремими введеннями скорочуються до 3 - 4 днів. Використання анаболічних гормонів вимагає обережності при супутньої недостатності печінки, нирок.
Підвищення захисного потенціалу організму можна також домогтися за допомогою пасивної і активної імунізації хворого. Пасивна імунізація передбачає внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення готових антитіл, що містяться в плазмі, наприклад в антистафилококковой, або в γ-глобулін. Препарати певною антибактеріальну спрямованості розраховані на швидку нейтралізацію токсинів в ході специфічної реакції «антиген - антитіло». У разі сепсису, перитоніту, менінгоенцефаліту, остеомієліту, плевропневмонії, т. Е. При найбільш важких формах хірургічної інфекції, потрібно щоденне введення сироватки, γ-глобуліну протягом не менше 3 - 5 діб. Після завершення курсу пасивної імунізації приступають до активної імунізації організму хворого за допомогою відповідного анатоксину. У такому варіанті несприйнятливості до стафілококового або іншим бактеріальним токсинів досягають шляхом введення відповідних анатоксинів в розрахунку на вироблення організмом захисних антитіл. Однак для вироблення достатнього рівня активного імунітету потрібно чимало часу. Стафілококовий анатоксин вводять підшкірно за такою схемою: 0,2 - 0,5 - 1,5 - 5 - 2 - 2 г і т.д. (Всього 6 - 12 щеплень).