І ІНФОРМАЦІЙНИХ ТЕХНОЛОГІЙ КР
КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ
Б р і м к у л о в М.М. Головний пульмонолог МОЗ КР, президент Асоціації лікарів Керівник групи по внутрішній медицині КР, віце-президент Асоціації пульмонологів Центральної Азії, завідувач кафедри госпітальної терапії КГМА, доктор медичних наук, професор.
Давлеталіева н.е. Доцент кафедри внутрішніх хвороб ФУВ КГМІПіПК, Відп. виконавець президент Киргизького Респіраторного суспільства при АВВМ, кандидат медичних наук Ажібекова Р.А. Завідуюча відділенням пульмонології Національного госпіталю З про о р о н б а е в Т.М. Завідувач відділенням пульмонології НЦКТ, президент Киргизького торакального суспільства, доктор медичних наук.
Султанова А.С. Доцент кафедри внутрішніх хвороб ФУВ КГМІПіПК, кандидат медичних наук
Члени робочої групи:
1. Авраменко A.M. - пацієнт на бронхіальну астму, член ГО «Легенева здоров'я»
2. Бакірова А.Н. - с т а р ш и й науковий співробітник відділення пульмонології НЦКТ, кандидат медичних наук
3. Буржубаева А. - аспірант кафедри терапевтичних дисциплін №1 КРСУ
- асистент кафедри госпітальної терапії КГМА, кандидат
4. В і н н і к о в Д.В. медичних наук
- асистент кафедри внутрішніх хвороб КГМА, кандидат
5.Куренкеева А. медичних наук
- лікар пульмонолог відділення пульмонології МКЛ № 6 м Бішкек
6. Курманалієва С. - д о ц е н т кафедри госпітальної терапії КГМА, кандидат
7. Мергенбаева Т.К. медичних наук, президент ГО «Легенева здоров'я»
8. Отонбаева 3. - лікар пульмонолог ЦСМ №1 м Бішкек
9. З и д и к о в а С. - асистент кафедри госпітальної терапііКГМА
за умовами виникнення:
• позалікарняна п н е в м о н і я (придбана поза л е ч е б н о г о у ч р е ж д е н і я, сіно- Німи: домашня, амбулаторна)
• Н о з о к о м і а л ь н а я пневмонія (придбана в л е ч е б н о м у ч р е ж д е н і й через 48-72 години від м про м е н т а госпіталізації, з і н о н і м и. госпітальна, в н у т р і б про л ь н і ч ная).
• П н е в м о н і я в осіб з т я ж е л и м і д е ф е к т а м і імунітету (в р про ж буд е н н и й імуно-д е ф і ц і т, ВІЛ-інфекція, ятрогенна иммуносупрессия).
• Важкі Крім того, вказуються локалізація процесу (частка, сегмент), по можливості етіологія (пневмококової, стафілококова ін.), Ускладнення (плеврит, дихатель- ная недостатність, абсцес легені та ін.).
А н т і б а до т е р і а л ь н а я т е р а п і я пневмонії є емпіричною, її слід призначати якомога раніше, не пізніше 4 годин з моменту встановлення д і а г н о з а .
• Важкий перебіг пневмонії
• Неефективне амбулаторне лікування протягом 3 днів
• Вік с т а р ш е 65 років і / або
• Супутні хронічні захворювання (хронічна обструктивна хвороба легень, з а с т о ї н а я серцева недостатність, х р о н і ч е с к и ї гепатити, х р о н і - етичні н е ф р і т и, цукровий діабет, а л ь к о г о л і з м або т о к с і к о м а н і я, імунодефіцити)
за умовами виникнення:
• позалікарняна пневмонія (придбана поза лікувальним закладом, сіно- Німи: амбулаторна, домашня)
• Нозокоміальна пневмонія (придбана в лікувальному закладі через 48-72 години від моменту госпіталізації, синоніми: госпітальна, внутрілікарняна).
• Пневмонія в осіб з тяжкими дефектами імунітету (вроджений імуно дефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна иммуносупрессия).
• Важкі Крім того, вказуються локалізація процесу (частка, сегмент), по можливостей-ти етіологія (стафілококова, пневмококова ін.), Ускладнення (плеврит, диха- кові недостатність, абсцес легені та ін.).
Приклади формулювання діагнозу:
• лівосторонній позалікарняна пневмонія, важкий перебіг. Левосторон- ний ексудативний плеврит.
При довготривалою клінічної, лабораторної та рентгеноло- ня симптоматиці пневмонії необхідно провести диференціальну діагностику з раком легені, туберкульоз, застійної серцевої недоста- точністю.
• В и р а ж е н н а я д и х а т е л ь н а я недостатність
• Потреба в ШВЛ
• Б и з т р про е погіршення стану хворого, підтвердженого рентгенологічної д и н а м і к о ї процесу
• АД90 / 60 мм рт. ст.
• Д і у р е з 20 мл / год (при відсутності гіповолемії)
• Про з т р а я ниркова недостатність
Антісінегнойнимі цефалоспорини III покоління (цефтазидим, цефоперазон) або антісінегнойнимі цефалоспорини IY покоління (цефепім) або Карбапенеми (іміпенем, меропенем) або Ранні фторхінолони (ципрофлоксацин) Примітка: При підозрі на синьогнійну паличку всі вищевказані препарати можна застосовувати в монотерапії або в комбінації з аміноглікозидами 11 -111 поколінь: Гентаміцин по 4-5 мг / кг / сут в / в, в / м в 1 введення, Амікацин 15-20 мг / кг / сут в / в, в / м в 1 введення.
При загостренні астми (нападі ядухи) - експіраторнаязадишка зі свістящі- ми д і с т а н ц і о н н и м і хрипами, постійний або п р е р и в а ю щ і й з я кашель, винужден- ве сидяче положення хворого, участь в акті дихання допоміжної диха- котельної мускулатури. Перкуторно - легеневий звук з коробочним відтінком. Аускультативно-жорстке дихання з подовженим видихом, сухі свистячі, дзижчать хрипи.
У м е ж п р и с т у п н и й п е р і о д клінічних з і м п т о м о в м о ж е т не бути. Аускультативно в о з м о ж н о п о я в л е н і е сухих з в і з т я щ і х хрипів при ф о р з і р про в а н н о м д и х а н і й і в г о р и з о н т а л ь н о м п о л о ж е н і й тіла, що свідчить про наявність явищ скрито- го б р о н х о с п о з м а.
• Інгаляційні препарати слід застосовувати з використанням спейсера
• Після інгаляції ІГКС необхідно прополоскати рот і горло теплою водою
• Якщо пацієнт використовує Сальбутамол в дозах, більших, ніж рекомендується, це означає, що його стан погіршується, і він повинен негайно звернутися до лікаря
• Через 1 місяць після розпочатого лікування проводиться оцінка рівня контролю брон- хіальной астми по ACT тесту (див. Додаток 2).
• Для всіх ступенів: після досягнення контролю над астмою (зникнення сімп- томів, нормалізація величин пікфлоуметріі) і збереження його протягом 3 місяців, слід спробувати поступово зменшити підтримуючу терапію шляхом пере- ходу на легшу щабель, щоб встановити мінімальний обсяг лікування, требу - ющийся для підтримки контролю астми.
• У беременних- необхідно домагатися повного контролю астми, так як виник-новение нападів ядухи може надати на плід більшої шкоди, ніж застосування реко- мендовал лікарських засобів у звичайних дозах.
• У літніх людей слід проявляти обережність при застосуванні теофіліном, особливо при наявності серцево-судинних захворювань, ураженні паренхіми печінки
• Ні щоденних симптомів (або вони мінімальні, тобто менше1 рази в тиждень)
• Немає обмежень активності
• Ні нічних симптомів астми
• Ні або мінімальна потреба в 2 -агоніста
• Нормальні легеневі функції (пікфлоуметрія)
Примітка. В даний час термін «астматичний статус" не іспользует- ся, а стан характерне для астматичного статусу входить в поняття тяжкого загострення астми.
1. Початкова оцінка стану пацієнта (анамнез, аускультація, участь допоміжного м о г а т е л ь н о м мускулатури, ЧД, Ч С С, М З У, S a t 0 2)
• Сальбутамол ((3 2 агоністи б и с т р о д е і з тонн на у ю щ і е) по 2 інгаляції кожні 20 хвилин в т е ч е н і е1 години через спейсер.
Якщо немає з а л ь б у т а м о л а, то А м і н о ф і л л і н по 10 мл 2,4% -го розчину в / в струйно м е д л е н н о в 10 мл ф і з і о л о г і ч е с ь к о г о розчину (одноразово).
Якщо у пацієнта не настає полегшення через 10-20 хвилин після початку прийому сальбутамолу, або, якщо у хворого важкий напад астми, то сліду- ет додати:
2. Якщо у пацієнта з астмою спостерігається поступове погіршення стану протягом останніх д н е й, то пацієнту повинен бути призначений короткий курс пероральних кортикостероїдів. Преднізолон призначають перорально в дозі 30-60 мг на добу (з розрахунку 0,5-1 мг / кг на добу) протягом 7-10 днів з наступною повною одномо- ментной скасуванням. Щоденну дозу преднізолону можна призначити для однократно- го прийому або розділити на два рази в день: вранці і в обід після е д и.
3. Після купірування гострих астматичних нападів, зниження добової потреби в сальбутамол і збільшення швидкості видиху:
• призначається базисна терапія інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС) (Беклометазон), якщо вона не п р о в о д і л а с ь р а н е е
• якщо загострення б р о н х і а л ь н о м астми настало на ф о н е б а з и з н о м т е р а п і і І Г К С, то добова доза ІГКС збільшується в 1, 5 рази від і з х о д н о м.
Оцінка результатів ACT тесту пацієнтом У кожному питанні виберіть відповідь по 5 бальній системі, складіть бали і запишіть отриманий результат.
• Результат 25 балів - Вітаємо! Ви повністю контролювали Астму за пос-Ледньов 4 тижні. У Вас не було симптомів астми і пов'язаних з нею обмежень. Прокон- сультіруйтесь з лікарем, якщо ситуація зміниться.
• Результат 20-24 балів. Ви у мети. Ви добре контролювали Астму, але не повністю. Ваш лікар може допомогти Вам досягти повного контролю.
• Результат менше 20 балів - мимо цілі. Вам не вдавалося контролювати АСТ му. Ваш лікар може порадити Вам, яких заходів треба вжити, щоб домогтися улуч- шення контролю над Вашим захворюванням.
1. Спостереження за б о л ь н и м.
2. 0 2 продовжувати при необхідності (при S a t 0 2 8 8%).
3. Преднізолон 30-60 мг всередину продовжувати протягом 7-10 д н е й поки М З У не досягне 7 0% від належного, за умови продовження лікування бронходилятаторами.
4. Якщо стан покращився - З а л ь б у т а м о л 2,5-5 мг інгаляції продовжувати ч е р е з небулайзер кожні 4 години.
Якщо стан не покращився - З а л ь б у т а м о л 2,5-5 мг інгаляції продовжувати ч е р е з небулайзер кожні 15-30 хвилин.
5. П р и е м препаратів теофіліну всередину м о ж н о почати тільки після прекра- щ е н і я його внутрішньовенної інфузії.
6. З е д а т і в н и е препарати при нападі (загостренні) а з т м и п р о т і в про п про до а із а н и.
7. А н т і б і про т і до і не показані (при відсутності ознак і н ф е к ц і й).
8. У і б р о м а з з а ж протипоказаний.
Після купірування гострих астматичних нападів, зниження добової потреби в короткодіючих бронхолитических препаратах сальбутамол і збільшення швидкості видиху, через 2-3 доби призначаються інгаляції Беклометазона в добовій дозі, в 2 рази перевищує добову дозу препарату, що застосовується при контрольованому перебігу.
Під час перебування в стаціонарі рекомендується навчання пацієнта нави- кам правильної техніки інгаляції і пікфлоуметріі.
1. якщо проведення спірометрії недоступно, можна замість ОФВ1 оріентіровать- ся на МСВ (пікфлоуметрія)
2. Оцінюються постбронходілятаціонние значення ОФВ1 або МСВ
2. Антибактеріальна терапія при про б про з т р е н і й Х О Г Л призначається при нали- ності ознак гнійного бактеріального запалення в б р о н х і а л ь н о м д е р е в е (появ- л е н і е гнійної м о к р о т и і / або збільшення її кількості, або посилення о д и ш к и).
Про з зв про в зв и е збудники: Str. Pneumonia, Haemophilus influenzae, M.cattarralis.
1. якщо проведення спірометрії недоступно, можна замість ОФВ1 оріентіровать- ся на МСВ (пікфлоуметрія)
2. Оцінюються постбронходілятаціонние значення ОФВ1 або МСВ.
Примітка: * - згубний вживання - вживання зі шкідливими наслідками, тобто при виникненні хвороб, викликаних курінням. Наприклад, F17.1 необхідно виставляти при виникненні раку легенів у злісного курця. ** - F17.3 - часта причина звернення до лікаря.
В и я в л е н і е людини, яка палить д о л ж н о проводитися лікарями всіх специаль- ностей при про б р а щ е н і й по л ю б о м у приводу. Д л я цього слід задати пацієнту питання:
2. Тютюнова залежність помірного ступеня з шкідливими наслідками (у скоб- ках вказується захворювання, викликане курінням - ХОЗЛ, КБС, рак легенів і ін.).