КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК ЗАСТОСУВАННЯ малоінвазивної декомпресії ХРЕБЕТНОГО КАНАЛУ ПРИ ПОЄДНАНОЮ хребетно-спинномозковою травмою
1 ФГБУ «Уральський науково-дослідний інститут травматології і ортопедії ім. В.Д. Чаклина »МОЗ Росії
2 Екатеринбургская МБУ Центральна міська клінічна лікарня №23
3 ГБОУ ВПО «Уральський державний медичний університет» МОЗ Росії
Наведено клінічний приклад оперативного лікування - застосування малоінвазивної декомпресії хребетного каналу важкої поєднаної хребетно-спинномозковій травмі. Застосовано оригінальний малотравматичний доступ, а також спосіб комбінованої фіксації хребта зануреними конструкціями. За результатами контрольної комп'ютерної томографії відновлена вісь хребта, повністю усунена кифотическая деформація, вертебро-мозкової конфлікт зменшений з третього ступеня до першої. Повне клінічне відновлення неврологічних функцій у пацієнта було зафіксовано через три місяці. Таким чином, використання малоінвазивних методик оперативного втручання в перші 24 години від моменту травми при ускладнених переломах нижньогрудних і поперекових хребців створює сприятливі умови для відновлення неврологічного дефіциту, за рахунок профілактики вторинних ушкоджень спинного мозку. Використання даної методики не ускладнює стан пацієнтів в умови поєднаних пошкоджень.
здавлення спинного мозку
Хребетно-спинномозкова травма (ХСМТ) становить 3-5% в структурі ушкоджень опорно-рухового апарату [1]. Лікування травми хребта, ускладненої пошкодженням спинного мозку в умовах поєднаної травми, залишається актуальною проблемою сучасної медицини. Найбільш вивченим питанням при поєднаної ХСМТ є рання стабілізація пошкодженого хребетно-рухового сегмента малоінвазійними методиками транспедикулярної фіксації [2,3]. Однак на даний момент немає єдиного алгоритму хірургічного підходу до пошкоджень хребта в умовах поєднаної травми. Зменшення крововтрати і скорочення часу операції є важливими умовами лікування пацієнтів з поєднаною травмою [2,3,4]. Завдання лікування, такі як, хірургічні та реанімаційні заходи по стабілізації гемодинаміки, рання хірургічна обробка ран, стабілізація переломів довгих трубчастих кісток і тазу є пріоритетними. При цих станах мало уваги приділяється безпосередньо травмі спинного мозку і подальших наслідків. Традиційні підходи по декомпресії спинного мозку пов'язані з високим ризиком крововтрати та інфікування післяопераційних ран у пацієнтів з поєднаними пошкодженнями [3,4,5]. Нами розроблена методика і інструментарії для виконання декомпресії спинного мозку при переломах нижньогрудних і поперекових хребців, що дозволяє мінімізувати ризики традиційних підходів. Дана методика дозволяє виконати адекватну декомпресію спинного мозку у пацієнтів з поєднаними травмами в перші 24 години, при цьому дана методика відповідає сучасному розумінню концепції Damagecontrol.
Результати та обговорення. Пацієнтка В. 24 років, була доставлена в приймальне відділення 23 ГКБ через 1 годину після падіння з 4 поверху. Після первинної діагностики і реанімаційних заходів пацієнту виставлений діагноз - важка поєднана травма: хребетно-спинномозкова травма, осколковий нестабільний перлом L1 тип С по AO \ ASIF ВМК 3степені. Порушення проводять функцій спинного мозку тип В по ASIA \ IMSOP. Вертикально-нестабільне ушкодження тазового кільця: перелом лонної і сідничної кістки справа. Перелом бічний маси крижів справа. Тупа травма грудної клітини: перелом 3 і 7 ребер зліва. Шок 2 ступені.
За результатами комп'ютерної томографії поперекового відділу, виконаної під час вступу пацієнта, определяеться нестабільний перелом L1 хребця з вертебромедулярним конфліктом 3 ступеня і вираженою кифотической деформацією. (Рис. 1,2). На підставі рентгенограм таза визуализировано вертикально нестабільне ушкодження (рис. 3).
Дане оперативне втручання дозволило вирішити основні завдання при ХСМТ, а саме виконати адекватну декомпресію судинно-невральних структур і усунути кіфотична деформацію. При цьому даний обсяг втручання не ускладнює стан пацієнта, на увазі малотравматичних.
Техніка оперативного втручання
Використовуючи гачок-пальпатор (розроблений нами для даної операції), проводитися репозиція уламка в сформовану порожнину і ущільнення тіла зламаного хребця (рис. 7, 8).
Рис.1. Саггитальний КТ скани при надходженні: візуалізується нестабільний перелом L1 хребця з формуванням кифотической деформації
Рис.2. Аксіальні КТ скани при надходженні: візуалізується перекриття каналу кістковими фрагментами, вертебро-мозкової конфлікт 3 ступеня
Рис.3 Рентгенограма тазового кільця при надходженні пацієнта: на знімку визуализировано вертикально нестабільне ушкодження тазового кільця, перелом лонної і сідничної кісток справа, перелом бічної маси крижів
Рис.4. Міжм'язової доступ, візуалізація бічній поверхні твердої мозкової оболонки після резекції суглоба і ніжки хребця
Рис.5. Вид через ендоскоп, визуализирован конкремірующій уламок хребця, що здавлює судинно-невральні структури
Результати оперативного лікування
Пацієнтка перебувала у відділенні реанімації протягом 2-х діб, після стабілізації стану переведена у відділення. За результатами контрольної комп'ютерної томографії відновлена вісь хребта, повністю усунена кифотическая деформація, вертебро-мозкової конфлікт зменшений з третього ступеня до першої. Також проведений контроль установки транспедикулярних гвинтів (рис.10).
При неврологічному огляді статус пацієнтки відповідає типу С по ASIA \ IMSOP. Розпочато рання рухова реабілітація з обмеженнями через пошкодження тазового кільця і відновлення тазових функції.
На 14-а доба перебування в стаціонарі пацієнтці виконано другий етап оперативного втручання з торакотоміческого доступу, з метою реконструкції передньої колони. Виконано опорний комбінований метало-аутокостная спонділодез з резекцією тіла L1 хребця. На рентгенограмах після операції задовільний стояння імплантів, вісь хребта практично повністю відновлена (рис.11). Пацієнтка виписана з відділення на 30 добу, і була передана на реабілітаційний етап. Контрольна явка була на 2 місяці від травми. Неврологічне відновлення до рівня Dпо ASIA \ IMSOP (рис. 12). Повне клінічне відновлення неврологічних функцій у пацієнта було зафіксовано через три місяці.
Рис.8. Етап репозиції уламка за допомогою гачка-пальпатор, контроль в бічній проекції до і після репозиції
Рис.10 КТ скани контролю після операції, відновлена вісь хребта, вертебро-мозкової конфлікт зменшений з третин до першого ступеня
Ріс.11.Рентгенограмми поперекового відділу хребта після другого етапу оперативного втручання, вісь хребта відновлена, стан конструкцій задовільний
Рис.12. Клінічний результат через 2 місяці, пацієнт самостійно ходить
Висновок. Використання малоінвазивних методик оперативного втручання в перші 24 години від моменту травми при ускладнених переломах нижньогрудних і поперекових хребців створює сприятливі умови для відновлення неврологічного дефіциту, за рахунок профілактики вторинних ушкоджень спинного мозку. Використання даної методики не ускладнює стан пацієнтів в умови поєднаних пошкоджень.
Щеколова Н.Б. д.м.н. професор, професор кафедри травматології, ортопедії та ВПХ ГБОУ ВПО ПГМА ім. Е.А. Вагнера МОЗ РФ, г. Пермь;
Борзунов І.В. д.м.н. вчений секретар Вченої ради ГБОУ ВПО «Уральська державна медична академія МОЗ РФ», Єкатеринбург.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Сучасні проблеми науки та освіти
Електронний науковий журнал | ISSN 2070-7428 | Ел. № ФС77-34132
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.