Клініка коматозних станів - види
Серед безлічі складних завдань, з якими доводиться зустрічатися лікаря-невропатолога в практичній роботі, однією з найважчих є надання медичної допомоги хворому. що знаходиться в коматозному стані. Від уміння лікаря швидко і правильно розібратися в причині виникнення коми і вжити відповідних заходів щодо її ліквідації залежить життя потерпілого.
Кома - це стан, що характеризується втратою свідомості, порушенням рухових, чутливих та інших функцій організму.
Незалежно від етіологічних факторів. викликали його, коматозний стан є наслідком ураження центральної нервової системи. Характер і ступінь вираженості виникли порушень можуть бути різноманітними - від грубих морфологічних до обмінно-дистрофічних. Сюди входять розтрощення мозкової речовини, розлади мозкового кровообігу, набряк мозку, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення циркуляції спинномозкової рідини і т. Д.
Ступінь вираженості коматозного стану залежить від тяжкості ураження головного мозку. Розрізняють легкі і виражені коматозні стану, глибоку і термінальну кому.
Легка кома характеризується втратою свідомості. Хворі не реагують на звернену до них мова, на роздратування яскравим світлом або сильним звуком, не виконують завдань. Лише нанесення сильних больових подразнень супроводжується руховим занепокоєнням. Рефлекторні реакції збережені: подразнення слизової оболонки носа викликає акт чхання, перкусія виличної дуги - рух мімічних м'язів обличчя на однойменній стороні, нанесення сильних больових подразнень (щипок, уколи) - поява захисних рефлексів.
Корнеальні рефлекси збережені, зіниці реагують на світло. Сухожильні рефлекси викликаються, іноді можуть бути підвищені. Шкірні рефлекси знижуються. У деяких випадках може відзначатися симптом Бабинського. Ковтання збережено, але буває утруднено. Рідина хворий проковтує з деякою затримкою. Функція тазових органів порушена.
Шкала коми Глазго
Виражена кома характеризується більш важкими порушеннями. Повністю відсутня реакція не тільки на світлові і звукові, але і на більш сильні больові подразнення. У відповідь на больові роздратування виникають захисні рефлекси (рефлекс потрійного згинання ноги або розгинання передпліччя і згинання кисті і пальців на руці). З'являються хапальний і хоботковий рефлекси.
Порівняно легко викликається симптом Бабинського. Сухожильнірефлекси пригнічуються. Знижуються також корнеальні і зрачковие рефлекси. Порушується акт ковтання. Однак якщо рідина потрапляє в дихальні шляхи, то виникають кашлеві руху, що свідчать про збереження деяких бульбарних функцій. Зіниці вузькі, рідше розширені, реакція на світло млява. Дихання часто приймає патологічний характер - стає стерторозное або рідкісним типу дихання Куссмауля, іноді аритмічним, що нагадує дихання Чейна- Стокса.
Можливі зміни діяльності серцево-судинної системи. проявляються зниженням артеріального тиску, слабкістю пульсу, ціанозом. Порушений контроль функцій тазових органів.
Глибока кома характеризується згасанням всіх життєво важливих рефлекторних актів - дихання, ковтання, розвивається повна арефлексія, атонія, згасає серцева діяльність. Повна відсутність реакцій на будь-які подразнення. Зіниці розширені. Дихання переривчасте, аритмичное, часто переходить в дихання Чейна - Стокса. У дихальному акті беруть участь допоміжні м'язові групи. Відсутній контроль функції тазових органів. Ця стадія коматозного стану відзначається зазвичай у предагональному періоді.
В останні роки досягнення реанімації дозволили виділити ще один вид коматозних станів - так звану позамежну, або термінальну, кому, при якій життя забезпечується за допомогою штучного дихання із застосуванням різних медикаментозних засобів, що стимулюють серцеву діяльність і підтримують артеріальний тиск на відповідному рівні. На ЕЕГ спонтанна електрична активність не реєструється і запис являє собою пряму лінію. Глибока стадія коми і термінальна кома відповідають стану агонії, яка межує зі смертю.
Існує особлива форма коматозного стану. що отримала назву апалічного синдрому. У хворих, що знаходяться в цьому стані, відзначаються реакція на больові подразнення і реакція пробудження. Хворий лежить з відкритими очима, але погляд не фіксує, на оклик не реагує, вступити в контакт з ним не вдається. Відзначається зміна стану сну і неспання. Тонус в кінцівках високий, можливі горметонические скорочення. Сухожильні рефлекси підвищені, викликаються двосторонні патологічні знаки, рефлекси орального автоматизму.
Найбільш частою причиною алалліческого синдрому є травматичні ушкодження мозку. Але можливе виникнення його під впливом токсичних, інфекційних, судинних та інших етіологічних фактороз.
Ця стадія коматозного стану може поступово переходити до наступної стадії, яка носить назву акінетичної мутизма. М'язовий тонус нормалізується, припиняються горметонические судоми. Стає більш виразною зміна циклів сну і неспання. У період неспання хворий реагує на гучне звернення, фіксує погляд, стежить очима за навколишнім. Але контакт з ним встановити не вдається, мовна продукція відсутня, немає тенденції до виконання довільних рухів.
Розвиток синдрому акінетичної мутизма пов'язують з грубим ушкодженням діенцефально-мезенцефальних утворень під час травми або під впливом інших факторів. Передбачається, що стан акінетичної мутизма є одним з характерних ознак ураження лімбічної системи і її стовбурових активованих компонентів.
Класифікація коматозних станів з якого-небудь єдиним принципом пов'язана з великими труднощами, так як змінам піддаються різноманітні функції організму. Найбільшого поширення набула класифікація, в основу якої покладено етіологічний і патогенетичний принципи. Відповідно до цієї класифікації коматозні стани підрозділяються на наступні види.
1. Коматозні стану церебрального генезу (кома апоплексична, травматична, епілептична).
2. Коматозні стани, що розвиваються при ураженні внутрішніх органів і ендокринних залоз (кома діабетична, гіпоглікемічна, печінкова, уремічна, еклампсіческая, хлорпеніческая, надниркова, тиреотоксическая, мікседематозная, анемічних, аліментарно-дистрофічна).
3. Коматозний стан інфекційного походження (кома при пневмонії, малярії, гострих нейроінфекціях і ін.).
4. Коматозні стану токсичного походження (кома барбітурова, алкогольна та ін.).
5. Коматозні стани, що розвиваються під впливом фізичних факторів (кома теплова, холодова, при ураженні електричним струмом, променева та ін.).