Клініка облитерирующего тромбангіїту. Симптоми перемежающей кульгавості
За 11 років після повідомлення Горгона і Броуна в клініці Мейо було всього 3 жінки з типовим облітеруючий тромбангіїт. Серед 120 хворих на облітеруючий тромбаігіітом, які спостерігаються Цзен Сянь-цзю, була одна жінка.
Облітеруючий тромбангіїт зустрічається у всіх країнах у людей різних професій, але більш важкий перебіг відзначено у жителів Півночі. У Європі, за спостереженнями Лериша, тромбангіїт протікає більш доброякісно.
Для клініки тромбангіїту характерно хронічний перебіг із загостреннями і ремісіями різної тривалості - від декількох місяців до декількох років. Закупорка, як правило, починається з дистальних сегментів судин кінцівок, а в подальшому відбувається в проксимальних сегментах.
Початок захворювання і подальший перебіг тромбангіїту різноманітні. В одних випадках протягом декількох місяців, а то і 2-4 років хворого турбують тільки болю при ходьбі, потім болю наростають. У інших хворих з перших днів болю носять майже постійний характер, незабаром стаючи настільки різкими, що позбавляють хворого сну. У третє раптово з'являється сильний біль з побледнаніем пальців стопи або кисті, потім біль стихає, забарвлення кінцівки приймає нормальний вигляд, а потім через більш-менш тривалий термін біль знову виникає раптово. Найчастіше після першого або другого нападу залишаються больові відчуття при ходьбі з характерною судомної болем литкового м'яза.
Поряд з симптомом переміжною кульгавості деякі хворі тромбангіітом скаржаться на майже постійні ниючі, що ломить біль у всій кінцівки, оніміння, підвищену чутливість до холоду або майже постійну мерзлякуватість, інші, навпаки, відзначають каузальгіеподобние симптоми: гіперпатію, відчуття «спека» - і не тільки не утеплюють ніг, а, навпаки, скидають ковдру, не хочуть одягати теплу білизну, а в період загострення навіть іноді прагнуть докласти до пальців який-небудь холодний предмет.
Спочатку нерідко болю локалізуються тільки в гомілковостопному суглобі і пальцях, супроводжуючись іноді невеликий припухлістю гомілковостопного суглоба, пастозністю тканин стопи. Такі хворі нерідко кваліфікуються як хворі поліартритом, і тільки пізніше, з появою симптому переміжною кульгавості і зникнення периферичного пульсу, ставлять діагноз облітеруючого тромбангіїту.
При залученні в процес венозних стовбурів розвивається поряд з артеріальною венозна недостатність, а при залученні поряд лежачого нерва болю приймають постійний характер в той час, коли різкою ішемії кінцівки може ще й не бути.
У частини хворих тромбангіітом періодично з'являються на нижніх і верхніх кінцівках, рідше на тулубі, але іноді навіть і на обличчі поодинокі або множинні, різної величини (від горошини до смуги довжиною 10-13 см) тромбофлебіти і флебіти поверхневих вен, які зникають через кілька днів , не залишаючи ніяких слідів. Нерідко слідом за зникненням одних з'являються нові тромби, і такий стан може тривати кілька місяців з подальшою ремісією різної тривалості.
Для тромбангіїту, що протікає з мигрирующим тромбофлебітом або без нього, характерні загострення і більш-менш тривалі ремісії. Загострення тромбангіїту, обумовлені ураженням нових сегментів судин, з'являються після різних провокуючих чинників: охолоджень, тривалої ходьби, перевтоми і ін. У одного з спостережуваних нами хворих загострення тромбангіїту відзначалися переважно влітку, коли він за родом своєї роботи (піонервожатий) повинен був більше ходити.
Нерідко загострення виникають спонтанно, проявляючись постійними наростаючими болями, вазомоторними, а часто і трофічними розладами: тріщинами, виразками, гангреною; важливо диференціювати місцеві загострення від загострення самого судинного процесу. Так, наприклад, якщо у хворого з облітерацією артерій гомілки або стегна після тривалої ремісії раптово, іноді навіть без провокуючого фактора, з'являються в цій же кінцівки або іншої різкі болі, супроводжувані вазомоторними розладами, це дає підставу говорити про загострення самої судинної хвороби.
Інший характер загострень спостерігається в тих випадках, коли у хворого з локалізованим процесом при наявності виразок виникає загострення місцевого запального процесу. У деяких випадках і при відсутності виразок посилення болів і вазомоторних розладів настає під впливом охолодження, тривалої ходьби, перевтоми, що може бути пов'язано не з загостренням судинної хвороби, а з декомпенсацією кровообігу ураженої кінцівки.
Крім того, крім дистрофій. що розвиваються внаслідок самого тромбангіїту і виникають часто при черговому загостренні, нерідко можуть бути вторинні дистрофії, які з'являються після травми. Закупорка великих артерій створює постійну загрозу для тканин зі зниженим кровообігом, так що саме незначне порушення цілості шкірного покриву і навіть закрита травма може призвести до гангрени в період ремісії і після стійкого затихання тромбангіїту.
Місцеві загострення. супроводжуються наростанням ішемічних явищ, викликають сильні болі, але особливо жорстокі болі бувають при розвитку ішемії, зумовленої загостренням самого тромбангіїту. Стаючи постійними, болю завдають такі жорстокі страждання, що нерідко ще до розвитку гангрени хворі самі наполягають на ампутації, доходячи до думок про самогубство, так як навіть наркотики не приносять полегшення.
Слід зауважити, що при порівняно сприятливого перебігу тромбангіїту, судячи з анамнезу хворих, більшість з них було госпіталізовано в перші роки захворювання, а деякі в перші місяці і навіть тижні. За даними М. І. Хвілівіцкой, серед хворих тромбангіітом в діючій армії під час Великої Вітчизняної війни 60,5% були госпіталізовані протягом декількох місяців, а деякі - навіть в найближчі дні після появи першого неприємного відчуття і лише 39,5% з нечіткими болями - пізніше. Ці відомості суперечать твердженням, зустрічається в літературі, про пізнє надходження хворих, з чим іноді пов'язують негативні результати лікування.
Важкий перебіг тромбангіїту спостерігається у деяких хворих навіть при активному і ранньому лікуванні.