Клініка ревматизму. Первинний ревматизм.
Первинного ревматизму властиво гостре або підгострий перебіг. Через 3-4 тижні після перенесеної носоглоткової інфекції (ангіна, фарингіт) у дитини з'являються перші симптоми ревматизму у вигляді лихоманки, симптомів інтоксикації (слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, поганий сон), відзначається суглобовий синдром (поліартрит, артралгії), серцебиття, неприємні відчуття в ділянці серця, зміни інших органів. При дослідженні крові виявляються запальні зміни (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ).
Можливо, також малосимптомное початок хвороби з появи стомлюваності, субфебрилітету при відсутності помітних порушень з боку суглобів, серця, що ускладнює діагностику.
Кардит. Симптоми ураження серця зустрічаються у більшості хворих (у 80-85%), причому лише у 1 \ 5 з них кардит зустрічається хіба що ізольовано, а у решти поєднується з поліартритом або хореей. Симптоматика залежить від переважної локалізації процесу в міокарді, ендокардит, пери-карді. Як правило, відзначається ураження 2-3 оболонок серця, тому в зв'язку з труднощами розмежування поразок окремих оболонок серця в практичній діяльності користуються терміном "ревмокардит".
Відзначається млявість, підвищена стомлюваність, можуть бути серце-биття, болі в області серця, задишка. Першими об'єктивними ознаками ревмокардіта є:
1) порушення частоти серцевих скорочень, яке залежить від температури тіла дитини (тахікардія, рідше - брадикардія);
2) збільшення розмірів серця, переважно вліво;
3) приглушення серцевих тонів, особливо 1 тону на верхівці;
4) поява систолічного шуму.
Характер систолічного шуму, його локалізація визначаються ступенем залучення в процес міокарда і ендокарда.
При міокардиті шум зазвичай м'який, слабкий, прослуховується краще в V точці, не проводиться за межі серця. В динаміці до 3-4 тижні він умень-шается і зникає.
При ендокардиті з найбільш характерним при ревматизмі поразкою мітрального клапана (вальвуліте) систолічний шум має "дме" від-тенок, він тривалий з p.max. на верхівці і в т. Боткіна, проводиться за межі серця. В динаміці до 2-3 тижня шум посилюється. У далекій-шем при лікуванні вальвулита у дітей нерідко зникають. Тому говорити про формування пороку серця можна лише в неактивній фазі процесу, тобто не раніше 4-6 місяців після ліквідації клінічних та лабораторних проявів. Якщо після цього при зменшенні меж серця інтенсивність шуму зростає, то можна говорити про формування пороку.
В результаті первинного ревмокардіта пороки серця утворюються у 14-18% дітей. Рідше при ревматизмі в процес втягується перикард, що свиде-ність про панкардіт.
При випотном перикардите з'являються різкі болі області серця, су-хой нав'язливий кашель, діти займають вимушене сидяче положення в ліжку з нахилом вперед, з'являється набухання шийних вен, задишка, набряки, збільшення печінки. Межі серця швидко збільшуються, тони глу-хіе.
Рентгенологічно - серце трапецієподібної форми.
На ЕКГ - різко знижений вольтаж комплексу QRS, деформований зубець Т, ST вище ізолінії.
При сухому фибринозном перикардите над всією областю серця вислу-Шива шум тертя перикарда, що нагадує хрускіт снігу. Шум вислу-Шива в систолу і діастолу, посилюється при натисканні стетоскопом на грудну клітку. Він непостійний, може вислуховуватися всього кілька годин або зникати і знову з'являтися.
На ЕКГ при ревмокардит виявляються порушення ритму (тахі-або бра-діарітмія, екстрасистолія та ін.), Уповільнення атріовентрикулярної прово-хідності 1 ступеня, порушення реполяризації шлуночків, подовження елек-тричних систоли.
На ФКГ реєструються зменшення амплітуди 1 тону на верхівці, по-явище додаткового III, іноді IV тонів. При міокардиті на ФКГ визначається систолічний шум, не пов'язаний з першим тоном, среднеамплітудний, тривалістю до 1 \ 2 - 1 \ 3 систоли. Вальвулит мітрального клапана проявляється високоамплітудними високочастотним шумом систоли, що займає всю систолу.
Рентгенологічно виявляється збільшення розмірів серця, зниження його скорочувальної функції.
При ЕхоКГ виявляються потовщення, "кошлатість" стулок клапанів, зменшення їхньої екскурсії, порушення функції міокарда та ін.
Ревматичний поліартрит. Він залишається одним з головних клінічних проявів первинного ревматизму, рідше - поворотного, при якому переважають артралгії. В даний час зустрічається у 2 \ 3 хворих. Уражаються в основному великі і середні суглоби (частіше колінні, гомілковостопні, променезап'ясткові), зазвичай симетричні. Характерна летючість ураження суглобів: протягом 1-2 днів, а іноді протягом декількох годин запальний процес охоплює кілька суглобів. Потім запалення може затихнути і перейти на інші суглоби. Суглоби опухлі, відзначаються болі, обмеження рухів в суглобах, шкіра над ними гаряча на дотик, часто гіперемована. Температура тіла підвищується до 38-40 о. Суглобовий синдром зберігається недовго (максимум 2-3 тижні). Під впливом терапії він зникає через кілька днів, а іноді - годин. Всі зміни проходять безслідно.
Значно частіше, ніж поліартрит, у дітей спостерігається оліго- або мо-ноартріт, або артралгії (діти скаржаться на болі в суглобах при відсутності видимих змін в них).
Мала хорея. Вона зустрічається у 12-17% хворих на ревматизм, переважно де-вочек у віці від 6 до 15 років. Вона може зустрічатися як ізольоване прояв ревматизму або в поєднанні з кардитом, артритом.
Морфологічно при ній є васкуліт і дистрофічні зраді-ня стриопаллидарной системи головного мозку. Температура, як правило, нормальна.
Для неї характерні гіперкінези, м'язова гіпотонія, порушення координації рухів, вегетативні розлади, зміна психологи-чеського стану.
У дітей з'являються емоційна лабільність, дратівливість, мінливе настрій, плаксивість, зниження уваги і пам'яті, погіршиться-ня успішності. При об'єктивному обстеженні виявляють непроізволен-ні руху м'язів обличчя і кінцівок. Дитина кривляється, змінюється почерк, іноді він не може піднести ложку до рота, самостійно одягнутися, мова нечітка, невиразна. Гіперкінези частіше двосторонні, посилюються при хвилюванні, слабшають або зникають під час сну. М'язова гіпотонія іно-гда буває настільки виражена, що хворий не може ходити, рухатися ( "м'яка хорея"), відзначається симптом "млявих плечей". Вегетативні розстрой-ства проявляються підвищеною пітливістю, зміною дермографізму.
Відзначається підвищення сухожильних рефлексів, нестійкість в позі Ромберга, порушується колінно-п'яткова проби.
Зворотній динаміка настає протягом 1,5-3 міс. Іноді хорея реці-дівірует.
До більш рідкісним симптомів ревматизму відносяться аннулярная висип і ревматичні вузлики.
Аннулярная висип виявляється у 7-10% дітей, являє собою тонкі кільця, підносяться над поверхнею шкіри. Розташовується частіше на бічних поверхнях грудної клітини, животі, внутрішній поверхні плечей і стегон, спині. Вона тримається тиждень і зникає безслідно. Аннулярная висип відзначається і при інших захворюваннях, тому її діагностична цінність невелика.
Підшкірні ревматичні вузлики зустрічаються рідко. Вони представ-ляють собою округлі, щільні, безболісні, поодинокі або множест-ються освіти розміром 2-8 мм. Розташовуються в області суглобів, су-хожілій, апоневрозів. Зберігаються від декількох днів до 1-2 місяців. Зустрічаються також при інших захворюваннях.
Абдомінальний синдром, ураження легень, нирок та інших органів в даний час зустрічається вкрай рідко.
Лабораторні показники відображають наявність запального про- процесу.
В активну фазу визначаються: лейкоцитоз із зсувом вліво, увели-чення ШОЕ, нерідко - анемія, підвищення серомукоида (норма до 0,18 од), ЛФА реакції (норма до 0,210 од), С-реактивний білок (в нормі отсутст-яття) , диспротеїнемія з гіпергаммаглобулінеміей, збільшення IgA, M, G, підвищення титру АСЛ-О, АСК, АСГ (норма 1: 250-500), ЦВК, антікарді-альні антитіла.