Номери сторінок у випуску: 76-79
Для цитування Приховати список
Відповідно до сучасної концепції лікування АГ при наявності у хворих високого серцево-судинного ризику або стійкого підвищення АД≥160 / 100 мм. рт. ст. необхідне застосування комбінованої терапії препаратами з доповнюючі механізми дії і забезпечують за допомогою менших доз достатній антигіпертензивний ефект і кращу переносимість лікування [1-3]. З метою поліпшення прівеженності хворих
до лікування лікарські комбінації стали активно застосовувати у вигляді однієї таблетки з фіксованими дозами препаратів. Однією з перших на практиці була застосована фіксована комбінація інгібітору АПФ (ІАПФ) еналаприлу і тіазидового діуретика гідрохлортіазиду (ГХТ) [3]. В даний час накопичуються дані про більшу терапевтичної ефективності нового лідера серед лікарських комбінацій - поєднання ІАПФ лізиноприлу і блокатора кальціеих каналів амлодипіну [2-4].
Перша фіксована комбінація цих препаратів зареєстрована на вітчизняному фармацевтичному ринку під назвою Екватор® (Гедеон Ріхтер, Угорщина). Появі цього препарату передував багаторічний період успішного роздільного та поєднаного застосування лізиноприлу (Діротон®) та амлодипіну (Нормодіпін®).
Поєднання лизиноприла і амлодипіну відповідає всім вимогам, що пред'являються до ефективної комбінації антигіпертензивних препаратів. Кальційопосредованное вазодилатуючу і антисептичну дію амлодипіну знанчітельно підсилює терапевтичний ефект лізиноприлу, пов'язаний із зменшенням утворення ангіотензину II, альдостерону і симпатичної активації. Із застосуванням Екватора знижується ризик розвитку амлодіпініндуцірованних набряків і тахікардії, а також лізінопрілассоціірованного кашлю [3]. Спільне застосування лізиноприлу і амлодипіну значно розширює перелік клінічних ситуацій, при яких ця комбінація краща (табл. 1).
У качесте кращого антигіпертензивного засобу ІАПФ фігурують в 11, БКК - в 9 клінічних ситуаціях. Для БАБ і діуретиків перелік обмежений 6 клінічними ситуаціями (див. Табл. 1, рис.). За винятком вагітності, що є протипоказанням для застосування ІАПФ, комбінація ІАПФ лізиноприлу з БКК амлодипіном може застосовуватися практично при всіх клінічні ситуаціях, наведених в табл. 1. ІАПФ і діуретики не виділяються в якості бажаної засобів для лікування АГ при стенокардії і атеросклерозі периферичних артерій.
З огляду на великий діапазон клінічних ситуацій, при яких можливе використання лізиноприлу з амлодипіном, виникає необхідність застосування додаткових критеріїв вибору цієї комбінації. До них відносяться, наприклад, наявність супутньої патології та величина ЧСС - важливий гемодинамічний фактор формування АГ і об'єкта тахіартіміческого впливу амлодипіну. Наведене висновок підтверджується нашим багаторічним досвідом підбору антигіпертензивної терапії під контролем добового моніторування АТ більш ніж в 1500 хворих середнього та похилого віку. Обстежені хворі розрізнялися не тільки за величиною підвищення артеріального тиску, ступеня серцево-судинного ризику і «нозологическому пейзажу», а й по гемодинамічним реакціям у вигляді зміни ЧСС (табл. 2).
Були проаналізовані результати лікування 204 хворих АГ з метаболічним синдромом, деформують дорсопатии, хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ), стабільною стенокардією і цереброваскулярної хворобою. За даними ДМАТ всередині кожної групи хворих з супутньою патологією були виділені підгрупи за характером зміни ЧСС у вигляді тахікардії із середньою денною, нічний, добової ЧСС відповідно> 85, 70, 80 уд / хв і брадикардії з середньою денною, нічний, добової ЧСС відповідно <75, 60,7 0 уд/мин. В качестве нормы были приняты диапазоны колебания средней дневной, ночной и суточной ЧСС соответственно 75–85; 60–70; 70–80 уд/мин. Подбор терапии осуществлялся с помощью поэтапного назначения лекарственных средств в средних терапевтических дозах (лизиноприл 10 мг, амлодипин 5 мг, гипотиазид 12,5 мг) с «титрованием» антигипертензивного эффекта за счет расширения лекарственной, в том числе фиксированной, комбинации до 2–3 препаратов различного механизма действия. Основанием для расширения антигипертензивной терапии было отсутствие снижения среднего суточного АД до целевого уровня ≥135/85 мм. рт. ст. на протяжении 1–2 мес лечения. Эффективность применявшихся лекарственных комбинаций оценивалась в группах больных, у которых удалось отследить все этапы подбора эффективной антигипертензивной комбинации по частоте достижения целевого снижения АД. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Супутня патологія і зміна ЧСС вносили суттєві корективи у вибір стартового лікування. Зокрема, наявність у хворих АГ ішемічної хвороби серця (ІХС) зажадало відповідно до сучасних рекомендацій призначення β1 селективного адреноблокатора (бісопрололу, небівололу). Прискорений ритм серця є обмеженням для застосування амлодипіну, уповільнений ритм - для застосування β-адреноблокаторів. Амлодипіну віддавалася перевага у хворих АГ з хронічними обструктивними бо-корисної легень (ХОЗЛ) і з початково низькою ЧСС (див. Табл. 2).
При монотерапії частота цільового зниження АТ була низькою і коливалася в діапазоні 22-53%. Найменший ефект від лікування спостерігався у хворих з вираженою деформують дорсопатии і цереброваскулярної хворобою з наявністю атеросклеротичних бляшок в сонних артеріях. Більш виражене зниження підвищеного артеріального тиску відбувалося при призначенні амлодипіну хворим з вихідної брадикардією, особливо при наявності ХОЗЛ і ІХС (див. Табл. 2). Отримані дані свідчать про важливу роль тонічного компонента підвищення артеріального тиску при урежении ритму серця. Зниження АТ на тлі прийому амлодипіну супроводжувалось помірним збільшенням ЧСС. Необхідно відзначити, що більш ніж в 90% випадків позитивний ефект монотерапії був досягнутий при лікуванні хворих в метеостабільние літні та осінні періоди року. У весняно-зимові періоди, що характеризувалися різкими коливаннями атмосферного тиску, вологості і температури повітря, лікування хворих за допомогою одного антигіпертензивного засобу було неефективним.
Призначення другого антигіпертензивного препарату більш ніж удвічі збільшувало частоту досягнення цільового АТ. У 18 з 21 виділених підгруп цей показник коливався в діапазоні 63-85%, при цьому в 11 з них успішне лікування було забезпечено за рахунок застосування комбінації лізиноприлу з амлодипіном, в тому числі з фіксованими дозами відповідно 10 і 5 мг в препараті Екватор. Ця комбінація виявилася найбільш ефективною у хворих з нормальною і низькою ЧСС. Частота цільового зниження АТ менше 60% була відзначена у хворих деформують дорсопатии і церебравоскулярной хворобою (див. Табл. 2). Додатковий антигіпертензивний ефект, що збільшував частоту досягнення цільового зниження АТ на 10-15%, досягався за рахунок призначення в якості третьої препарату тіазидового діуретика, або
β1-селективного адреноблокатора (див. табл. 2). З представлених результатів випливає, що найбільш ефективна комбінація з трьох антигіпертензивних препаратів: лізиноприлу, амлодипін і тіазидового діуретика. Поява на російському фармацевтичному ринку фіксованої комбінації лізиноприлу (10 або 20 мг) з гідрохлортіазидом (12,5 мг) під назвою Ко-Діротон® уможливлює застосування трикомпонентної антигіпертензивної комбінації у вигляді двох варіантів поєднання двох таблеток: Екватор з ГХТ (12,5 мг ) або Ко-Діротон® з амлодипіном (Нормодипін) 2,5-5 мг. Можливість поділу таблеток Екватора, Нормодипіну і ГХТ дозволяє регулювати співвідношення дозувань з урахуванням динамічно мінливих умов, зокрема пов'язаних з сезонними коливаннями погоди, зміною рівня навантажень в відпускний період. За допомогою варіювання доз і кратності застосування комбінації можна знизити ризик розвитку побічних ефектів і поліпшити переносимість лікування [4]. Разом з тим, як свідчить клінічний досвід у 10-15% хворих, не вдається ефективно контролювати артеріальний тиск навіть при призначенні комбінації з трьох антигіпертензивних препаратів в повних терапевтичних дозах. У подібних ситуаціях доцільно приєднання четвертого препарату з додатковим, незадіяним механізмом впливу на АТ.
У разі застосування комбінації лізиноприлу, амлодипін і ГХТ таким препаратом може бути пролонгований β1-селективний адреноблокатор (бісопролол або небіволол), із застосуванням якого зросте антигіпертензивний ефект і знизиться ризик тахіарітміческоого впливу амлодипіну.
У зв'язку з тим що в реальній клінічній практиці складно організувати поглиблене дослідження лікарської комбінації, оцінка її ефективності обмежується виміром середньої величини зниження артеріального тиску і переносимості курсового лікування без уточнення індивідуальних критеріїв вибору. При цьому сучасні клінічні рекомендації закликають практичних лікарів здійснювати індивідуальний підхід до лікування хворих АГ [1]. З цієї точки зору є важливим проведення підбору терапії не тільки з урахуванням фармакодинаміки антигіпертензивного засобу, а й конкретних механізмів підвищення артеріального тиску, зокрема зміни тонусу судин і величини ЧСС. Супутні захворювання, що були у обстежених нами хворих, об'єднує наявність атерослероза і гіпертонусу / спазму судин життєво важливих органів, в тому числі нирок. Перераховані зміни стали об'єктами антисклеротичної, вазодилатирующего і антиспастичної впливу лізиноприлу і амлодипіну. Антисептичну ефект останнього виявився важливим фактором попередження метеопатичних реакцій, пов'язаних з впливом холоду, перепадів атмосферного тиску і вологості повітря,
а також бронхообструкции у хворих з ХОЗЛ. [5-8].
У зв'язку з цим застосування амлодипін і лізиноприлу необхідно в метеонестабільние періоди року, особливо взимку і навесні. У літньому сезоні, особливо в періоди аномально спекотної погоди, слід зменшувати дози фіксованої комбінації, виключати амлодипін і ГХТ при роздільному прийомі препаратів у зв'язку з ризиком розвитку артеріальної гіпотонії і зневоднення організму.
Комбінація лізиноприлу з амлодипіном виявилася найбільш ефективною у хворих з низькою і нормальної ЧСС. З цієї причини вона є засобом вибору для лікування хворих АГ з брадиаритмією, в тому числі викликаної прийомом β-адреноблокаторів.
В останній ситуації завдяки дії амлодипіну відбувається відновлення різко зниженою ЧСС і забезпечується подальший прийом БАБ.
Певні обмеження в застосуванні комбінації лізиноприлу і амлодипіну можуть бути пов'язані з наявністю у хворих тахікардії. У цих випадках доцільно розширення комбінації за рахунок додаткового призначення невеликих доз β1-селективного адреноблокатора.
Контрольоване дозування і своєчасне зміна складу комбінації дозволило значно знизити ризик розвитку небажаних ефектів, пов'язаних з прийомом лизиноприла (кашель) та амлодипіну (набряки, тахікардія, почервоніння обличчя). В процесі лікування побічні ефекти розвинулися менш ніж у 1,5% хворих і стали причиною скасування комбінації лише в 3 випадках. В якості одного із способів поліпшення переносимості лікування і зниження ризику розвитку побічних ефектів може бути використаний дворазовий прийом зменшених удвічі доз Екватора [4].
Таким чином, клінічний досвід застосування лізиноприлу з амлодипіном свідчить про наявність обґрунтованих претензій на лідерство в якості ефективної комбінації при лікуванні АГ.
Індекс лікарських препаратів:
Комбінований препарат: амлодипін + лізиноприл: ЕКВАТОР (Гедеон Ріхтер)
Список ісп. літератури Приховати список