В даний час комбіноване застосування антибіотиків є переважаючим в терапії бактеріальних інфекцій.
Відомо, що при комбінованому використанні антибіотиків можуть виникнути:
- синергізму (у вигляді сумації і потенціювання).
Найбільш часто при комбінованому застосуванні
антибіотиків зустрічаються явища індиферентності, к / ГДА ефект одного антибіотика не залежить від іншого і не змінюється в його присутності. Синергізм в формі потенцирования переважно виходить при поєднанні бактерицидних антибіотиків. Наприклад: бактерицидних антибіотиків, що порушують синтез мікробної стінки, з антибіотиками, які інгібують проникність плазматичної мембрани.
При комбінації двох бактериостатических антибіотиків можуть бути явища сумації і антагонізму. При поєднанні двох антибіотиків, один з яких порушує синтез мікробної стінки, а інший є чисто бактеріостатичну, зазвичай відзначаються явища антагонізму.
Основними показаннями для комбінованої терапії антибіотиками є:
1. Необхідність тривалої антибактеріальної терапії (туберкульоз, остеомієліт).
2. Потенціювання антибактеріального ефекту.
3. Подолання і попередження розвитку медикаментозної резистентності.
4. Розширення спектру антибактеріальної активності при важких і змішаних інфекціях до встановлення точного бактеріологічного діагнозу.
5. Початкове лікування важких і середньо інфекцій у хворих з імунодефіцитом.
Однак при комбінованої терапії антибіотиками є і деякі негативні сторони: по-перше, збільшується ризик розвитку алергічних реакцій і токсичної дії антибіотиків на організм; по-друге, зростає ймовірність розвитку суперінфекції; по-третє, зростає вартість лікування.
Основні принципи комбінування антибіотиків:
-актеріцідние антибіотики не слід комбінувати з бактеріостатичними антибіотиками;
-не можна призначати більше двох антибіотиків одночасно;
-потрібно рідше користуватися стандартними комбінаціями, намагаючись підбирати пару синергіст для конкретного штаму збудника, виділеного у хворого;
-необхідно використовувати комбінації антибіотиків, що володіють різними побічними ефектами, щоб уникнути сумації токсичного ефекту.
В даний час ці принципи зазнали деяких змін, що пов'язано з уточненням характеру і механізму дії антибіотиків на мікробну клітину. За цими ознаками антибіотики можна розбити на 3 основні групи:
1. Антибіотики з бактерицидну дію на покояться мікробну клітину - аміноглікозиди, по- ліміксіни.
2. Антибіотики з бактерицидну дію на діляться клітини - бета-лактамні, рифаміцин.
3. Бактеріостатичні антибіотики.
Таким чином, 1-ї групи можна комбінувати з 2-й і 3-й.
Виняток: комбінація карбенициллина з аміног- лікозід.
Комбінація 2-й і 3-ї груп є небажаною. Допустима комбінація 2-х антибіотиків з однієї групи.
Не можна комбінувати 2 аміноглікозидних антибіотика, через збільшення ризику побічних ефектів.
Антагоністами є пеніциліни і цефалос- порінов з тетрациклінами і хлорамфеніколом. Ашта- гоністамі є макроліди і хлорамфенікол.
Приклади раціональних комбінацій:
A. Пеніциліни з аміноглікозидами.
Б. Пеніциліни всередині групи.
B. Пеніциліни широкого спектру дії з інгібіторами бета-лактамаз.
Г. Тетрацикліни і макроліди.
Д. Тетрацикліни зністатин і леворином.
Е. Тетрацикліни і хлорамфенікол.
Ж Тетрациклін і стрептоміцин (при лікуванні бруцельозу).
3. Карбеніцилін і поліміксини.
І. Гентамицин і поліміксини.
У Додатку наводиться таблиця сумісності хіміотерапевтичних засобів при одночасному використанні (табл. 2).
На закінчення можна наступним чином представити основні правила вибору антибіотика.
1. До початку антибіотикотерапії необхідно отримати дані лабораторних досліджень, які підтверджують наявність інфекції, і зібрати дані анамнезу хворого, включаючи і його імунний статус.
Мікробіологічні дослідження дозволять визначити наявність патогенної мікрофлори і допоможуть вирішити, чи був пацієнт дійсно інфікований або це тільки єдина виділена колонія збудників.
3. Використання молекулярних тестують систем дозволяє підвищити можливості діагностики та визначення антимікробної чутливості для численних і повільно розвиваються патогенних мікроорганізмів, таких як мікобактерії і віруси.
4. Високостандартізірованние антимікробні тести чутливості in vitro обмежують і часто ускладнюють можливість дійсно встановити локалізацію інфекційного процесу, що призводить до певних суперечностей між результатами, отриманими на чутливість in vitro і in vivo.
5. Інтеграція отриманих in vitro тестів на чутливість з фармакокінетичними і фармакоді- наміческіх властивостями антимікробних засобів допоможе лікарю позитивно вирішити проблему лікування інфекційного захворювання у пацієнта.
6. Необхідно постійно отримувати зразки культури і визначати чутливість для вибору необхідного антибіотика.
7. Емпірична антибіотикотерапія повинна ґрунтуватися на знаннях найбільш часто зустрічаються збудників для певних локалізацій патологічного процесу, інформації з анамнезу пацієнта (дата останньої госпіталізації, впливу, пов'язані з роботою, подорожами, статеві контакти, останню дату визначення чутливості на антибіотики). Це дає в 80% випадків хороший результат.
8. Хворі з уповільненою алергічною реакцією на пеніциліни (шкірні реакції) повинні отримувати головним чином цефалоспорини. Пацієнти з I типом
гіперчутливості на пеніцилін (анафілаксія) не повинні отримувати цефалоспорини (альтернатива включає азтреонат, хінолони, сульфаніламіди або ванкоміцин).
9. Для кожного пацієнта, який отримує антибіотики, необхідно визначити функціональну активність нирок та печінки для визначення і встановлення інтервалів часу між введеннями препаратів. Функція печінки повинна контролюватися при використанні ліків, які виділяються через гепатобіліарної систему, таких як еритроміцин і кліндаміцин.
10. При проведенні антибіотикотерапії необхідно зібрати анамнез про всі ліки, що приймаються пацієнтом, для лікування супутніх захворювань.
11. Комбінована антибіотикотерапія показана при полімікробних інфекціях (абдомінальних, гінекологічних), для отримання синергічного ефекту (бета-лактамні + аміноглікозидні антибіотики проти синьогнійної палички) і для попередження розвитку резистентності.
12. Позитивно отримані результати впливу на культуру мікроорганізмів повинні бути інтерпретовані з обережністю для відмінності істинної інфекції від колоній мікроорганізмів.
13. При виявленні інфекцій, викликаних специфічними мікроорганізмами, лікування необхідно проводити антибіотиками з вузьким спектром дії. Розрахунок на використання антибіотиків широкого спектру дії не є підставою для терапії.
14. Всі пацієнти, які отримують антибіотики, повинні піддаватися моніторингу на ефективність лікування (зниження температури, зменшення ознак і симптомів інфекцій), моніторингу на ознаки токсичності (гіперчутливість: бета-лактами, нефротоксичність: аміноглікозиди, амфотерицин В;
діарея: всі антибіотики), і при цьому повинен здійснюватися контроль за розвитком інфекції.
15. Спосіб введення антибіотиків необхідно визначати щодня. Вони повинні включати всі способи - від внутрішньовенних до оральних способів введення, заснованих на симптомах поліпшення стану пацієнтів.
16. У разі відсутності позитивних результатів при застосуванні антибіотика протягом 2-3-х днів необхідно переглянути лікування, визначити, чи правильно поставлений діагноз, чи досягнуті терапевтичні концентрації хіміотерапевтичного засобу, чи є хворий імунодепресивною, чи немає у нього локальної інфекції (абсцес, чужорідне тіло) або розвитку резистентності.
17. Необхідно постійно стежити за наукової періодичної літературою про антибіотики.