МДМСУ ім. Н.А. Семашко
Р ак молочної залози (РМЗ) в структурі онкологічних захворювань і смертності від них серед жінок Росії стоїть на 1-му місці, складаючи відповідно 20,5% і 16,5%. При цьому хворі з запущеними стадіями захворювання становлять 40%, а помирають протягом першого року з дня встановлення діагнозу РМЗ 12,6%. В цілому при РМЗ 5-річна виживаність хворих становить близько 54%, проте при I стадії вона наближається до 95%, а 10-річна виживаність при цій же стадії менше 80%. З цього випливає, що лікування РМЗ навіть на ранніх стадіях не дає стовідсоткового лікування хворих: більше 20% з них гинуть в результаті реалізації метастатичних уражень різних органів.
Це пояснюється тим, що на самих ранніх етапах розвитку пухлини, недоступних ніяким методам діагностики, коли число клітин досягає 1000, а розмір пухлини не перевищує 0,5 мм в діаметрі, починається процес її ангіогенезу (васкуляризації), тобто з'являється можливість інтравазаціі пухлинних клітин, канцереміі, що призводить до виникнення мікрометастазів в різних органах.
З вищевикладеного випливає, що в протиракової боротьби поряд з ранньою діагностикою злоякісних пухлин не менше значення має своєчасне виявлення і лікування передпухлинних захворювань.
До передпухлинним захворювань молочних залоз перш за все відносяться різні варіанти дисплазії молочних залоз (по-сучасному, фіброзно-кістозна хвороба - ФКБ). ФКБ, більш відома як фіброзно-кістозна мастопатія, є одним з основних захворювань молочних залоз, що відносяться до потенційних джерел розвитку РМЗ. За визначенням ВООЗ (1984 г.), вона являє собою комплекс процесів, що характеризуються широким спектром проліферативних і регресивних змін тканин молочних залоз з формуванням ненормальних співвідношень епітеліального і соедінітельнотканого компонентів і освітою в молочній залозі змін фіброзного, кістозного, проліферативного характеру, які часто (але не обов'язково) співіснують. Розрізняють непролиферативную і проліферативну форми ФКБ. При цьому ризик малігнізації при непролиферативной формі становить 0,86%, при помірній проліферації - 2,34%, при різко вираженою проліферації - 31,4%. За даними гістологічних досліджень операційного матеріалу РМЗ поєднується з ФКБ в 46% випадків.
Серед естрогенів найбільш важливу роль в життєдіяльності молочної залози грає естрадіол. Його концентрація в сполучної тканини молочної залози в 2-20 разів вище, ніж в сироватці крові. Естрадіол стимулює диференціювання, проліферацію і розвиток епітелію проток молочної залози, підсилює мітотичну активність епітелію, індукує формування ацинуса, він стимулює васкуляризацію і збільшує гідратацію сполучної тканини.
Прогестерон, навпаки, в межах епітелію проток запобігає проліферації і забезпечує диференціювання на часточки і альвеоли, гальмує мітотичну активність епітеліальних клітин молочних проток, перешкоджає збільшенню проникності капілярів, обумовленому естрогенами, і зменшує набряк соединительнотканой строми. Концентрація прогестерону в тканинах молочної залози в 2-10 разів вище, ніж в сироватці крові.
Гормональний дисбаланс в тканинах молочної залози в бік дефіциту прогестерону супроводжується набряком і гіпертрофією внутридольковой сполучної тканини, а проліферація протокового епітелію призводить до утворення кіст.
Певну роль у розвитку фіброзно-кістозної хвороби може грати підвищення рівня пролактину в сироватці крові, яке супроводжується набряком, набухання і хворобливістю молочних залоз у другу фазу менструального циклу.
1. фрустирующий ситуації. які присутні в житті кожної жінки (незадоволеність сімейним станом, а також своїм становищем у суспільстві, побутові конфлікти, конфліктні ситуації на роботі, психічні стреси і ін.). Відомо, що будь-який стрес супроводжується різними функціональними порушеннями нейро-ендокринної системи.
2. Фактори репродуктивного характеру (кількість вагітностей, пологів, абортів, вік при вагітності та пологах, народження великого плоду, тривалість лактації, час появи менархе і настання менопаузи та ін.).
3. Гінекологічні захворювання і в першу чергу - запальні процеси в малому тазу.
4. Фактори сексуального характеру.
5. Ендокринні порушення (наприклад, дисфункція щитовидної залози).
6. Патологічні процеси в печінці і жовчних шляхах.
7. Спадкова (генетична) схильність.
Клінічно ФКБ підрозділяється на дифузну, дифузно-вузлову, фіброзно-кістозна і вузлову форми, які, по суті, є різними етапами одного процесу.
Діагностика захворювань молочної залози грунтується на огляді молочних залоз, їх пальпації, мамографії, УЗД, пункції вузлових утворень, підозрілих ділянок і цитологічному дослідженні пунктату.
Перш ніж приступити до дослідження молочних залоз у жінок в дітородному віці, необхідно уточнити, в якій фазі менструального циклу вони знаходяться. Доцільно дослідити молочні залози в I фазі циклу - на 2-3-й день після закінчення менструацій, тому що в II фазі через нагрубання залоз велика ймовірність діагностичних помилок.
Для огляду молочних залоз жінці необхідно роздягтися до пояса і стати обличчям до джерела світла, після чого лікар оцінює зовнішній вигляд залоз, звертаючи увагу на всі прояви асиметричності (контурів, забарвлення шкіри, положення сосків і т.д.). Потім досліджувана повинна підняти руки, і залози ще раз оглядаються в цьому положенні. Після огляду проводиться пальпація молочних залоз спочатку в положенні хворий стоячи, а потім лежачи на спині. Одночасно пальпуються пахвові, підключичні і надключичні лімфатичні вузли. При виявленні будь-яких змін в молочних залозах виробляються мамографія і ультразвукове дослідження.
Мамографія - це рентгенографія молочної залози без застосування контрастних речовин, виконувана в двох проекціях. В даний час є найбільш поширеним методом інструментального дослідження молочних залоз. Достовірність його вельми велика. Наприклад, при раку молочних залоз вона досягає 95%, причому цей метод дозволяє виявляти доклінічні, тобто непальпіруемого (менше 1 см в діаметрі) пухлини. За мамограм досвідчений рентгенолог-мамолог може судити про порушення гормонального статусу у жінки. Однак до використання даного методу є протипоказання: молодий вік пацієнток (до 35 років), вагітність і лактація. Крім того, інформативність мамографії недостатня при дослідженні щільних молочних залоз у молодих жінок.
Ультразвукова ехографія молочних залоз завойовує все більшу популярність. Цей метод нешкідливий, що при необхідності дозволяє багаторазово повторювати дослідження. Він перевершує мамографію при дослідженні щільних молочних залоз у молодих жінок, а також у виявленні кіст, в тому числі і дрібних (діаметром 2-3 мм), при цьому без додаткових втручань дає можливість судити про стан епітелію вистилки кісти і проводити диференційну діагностику між кістами і фіброаденома. Крім того, ультразвуковий метод є провідним при дослідженні лімфатичних вузлів і молочних залоз з дифузними змінами (при дисплазії). Однак результати УЗ-дослідження залежать від рівня кваліфікації лікаря і технічних параметрів використовуваного УЗ-сканера і УЗ-датчиків. Крім цього, по інформативності УЗД значно поступається мамографії при жировій інволюції тканин молочних залоз.
При виявленні вузлового освіти або підозрілої ділянки необхідна пункція його з наступним цитологічним дослідженням отриманого матеріалу.
Лікування ФКБ проводиться в залежності від її форми. При всіх вузлових формах, особливо проліферативних, проводиться секторальна резекція молочної залози з обов'язковим терміновим гістологічним дослідженням видаленого сектора. Після операції, оскільки причина хвороби, а саме дисгормональні розлади, не усунуто, хворим необхідно проводити тривале консервативне лікування, спрямоване на усунення основного захворювання, яка стала причиною виникнення дисгормональних розладів, і нормалізацію гормонального балансу в організмі.
При кістах проводиться пункція їх і евакуація вмісту, що відправляється на цитологічне дослідження. Якщо в розпорядженні є сучасний ультразвукові сканер, що дозволяє достовірно оцінити стан епітелію вистилки кісти, пневмоцістографіі можна не проводити. Якщо такої можливості немає, то кіста заповнюється повітрям і робиться пневмоцістографіі. Якщо стінки кісти гладкі і в її порожнині немає ніяких розростань, проводиться консервативна терапія протягом півроку, після чого повторюється комплексне обстеження хворої. Якщо кіста спав і порожнину її облітерірован, триває консервативна терапія. Якщо ж кіста наповнилася рідиною знову - операція (секторальна резекція з терміновим гістологічним дослідженням) і продовження консервативної терапії. У випадках, коли при ультразвуковому дослідженні або при пневмоцістографіі виявляються патологічні розростання епітелію вистилки, показано оперативне лікування з подальшою консервативною терапією. Воно показано також, коли при цитологічному дослідженні вмісту кісти виявляються ознаки проліферації, не кажучи вже про атипии. При множинних вузлах або кістах виконуються широкі резекції молочної залози, аж до підшкірної мастектомії.
З огляду на, що ФКБ є наслідком дисгормональних розладів, основним завданням консервативного лікування є нормалізація гормонального статусу хворий. Тому при наявності запальних захворювань жіночої статевої сфери, печінки, жовчовивідних шляхів, гіпотиреозі лікування слід починати з усунення цієї патології.
Багато хворих, які страждають ФКБ, скаржаться на хворобливе нагрубання молочних залоз у другій половині менструального циклу. Це так званий синдром передменструального напруження молочних залоз. Він обумовлений дефіцитом прогестерону або надлишком пролактину в тканинах молочної залози, що призводить до набряку сполучної тканини залози, що супроводжується болісним напруженням її. У цих випадках за 7-10 днів до менструації слід почати прийом м'яких сечогінних засобів (листя брусниці, сечогінний чай) або фуросеміду 10 мг (1/4 табл.), Або тріампур 1/4? Табл. в поєднанні з препаратами калію.
Проведення адаптогенної лікування ФКБ в поєднанні з Прожестожель можна розглядати як метод патогенетичної терапії цього захворювання. Про це свідчить позитивна динаміка в стані молочних залоз у 53 пацієнток, які страждають на різні форми ФКБ і отримували лікування за описаною вище схемою: при дифузних формах ФКБ зникав синдром передменструального напруження, а тканини молочних залоз зазнавали змін у бік нормалізації їх структури. Кісти невеликих розмірів (до 15-20 мм в діаметрі) зникали. Більші кісти після пункції і евакуації вмісту на тлі проведення консервативної терапії (при відсутності показань до оперативного лікування) НЕ рецидивировали.
Проведення адекватного патогенетичного лікування ФКБ є одним з ланок профілактики раку молочної залози.
На закінчення необхідно підкреслити, що консервативному лікуванню підлягають тільки дифузні форми фіброзно-кістозної хвороби молочних залоз. Всі вузлові форми підлягають лікуванню у онкологів, тому що за доброякісним новоутворенням може ховатися рак. А адекватне лікування раку молочної залози є вкрай складною проблемою, вирішення якої є тільки фахівцям.
1. Баженова А.П. Островцев Л.Д. Хаханішвілі Т.П. Рак молочної залози. М. 1983 р
2. Димарский Л.Ю. Рак молочної залози. Москва 1980 р
6. Кіра Е.Ф. Безкровний С.В. Скрябін О.Н. Прожестожель в терапії передменструального синдрому. Журнал' акушерства і жіночих хвороб.
9. Летягін В.П. Легков А.А. Лікування доброякісних і злоякісних захворювань молочної залози. Москва 1977 р
11. Линденбратен Л.Д. Бурдина Л.М. Пінхосевіч Є.Г. Мамографія (атлас). Москва 1977 р
17. Прилепська В.М. Швецова О.Б. Доброякісні захворювання молочних залоз: принципи терапії. Гінекологія. Т.2, N6.
25. Швецова О.Б. Можливості застосування препарату «Прожестожель» у хворих з мастопатією. Ж. Гінекологія. Т.2, N5, стор. 148 - 150.
26. Янішевський Ф.І. Рак молочної залози. Москва 1966 рік.