Зниження маси тіла має істотне значення у відновленні менструального циклу і овуляції.
При інсулінорезистентності та гіперінсулінемії пацієнткам (як з надлишковою, так і з нормальною масою тіла) показано наступне:
• раціональне харчування (низькокалорійна дієта до 1 500-2 200 ккал / добу);
• навчання в школах корекції метаболічних порушень;
• меридиа - 1 -15 мг 1 раз на добу протягом 3-6 міс .;
• ксеникал - 120 мг по 1 капсулі на добу протягом 3-6 міс .;
• метформин - по 500 мг, 1 таблетці 3 рази на добу протягом 3-6 міс .;
Прийом цих препаратів можна поєднувати з гестагенами:
• дюфастон по 10 мг 2 рази на день з 16-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-6 міс .;
• утрожестан - по 100 мг 3 рази на добу з 14-го або 16-го дня по 25-й день менструального циклу протягом 3-6 міс.
Після зниження маси тіла для корекції порушень менструального циклу протягом певного періоду часу може застосовуватися циклічне призначення гестагенів або оральних контрацептивів.
Останні знижують секрецію стероїдних гормонів яєчниками і наднирковими і зменшують оволосіння у 70% хворих з гірсутизм.
Прогестерон, що входить до складу ОК, пригнічує секрецію лютеїнізуючого гормону, сприяючи тим самим зниженню синтезу андрогенів в яєчниках.
Естроген стимулює синтез глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, що сприяє зниженню рівня вільного тестостерону в сироватці крові.
Крім того, естрогенний компонент інгібує 5-редуктазу шкіри, порушуючи тим самим перетворення тестостерону в дигідротестостерон.
ОК знижують також секрецію андрогенів корою наднирників.
Медроксипрогестерон ефективний при гірсутизмі. Він діє на гіпоталамо-гіпофізарну систему, зменшуючи секрецію гонадоліберину і гонадотропних гормонів. В результаті цього знижується рівень тестостерону і естрогенів. Медроксипрогестерон призначають по 20- 40 мг / добу всередину або 150 мг в / м 1 раз в 6-12 тижнів. Зменшення оволосіння відзначають у 95% хворих. Серед побічних дій медроксипрогестерона потрібно відзначити аменорею, головний біль, набряки, збільшення маси тіла, зміна біохімічних показників функції печінки і депресію.
Глюкокортикоїди. При синдромі полікістозних яєчників ефективний дексаметазон. Він зменшує як гірсутизм, так і вугри. Препарат призначають в дозі 0,25 мг всередину на ніч щодня або через день. При необхідності дозу підвищують так, щоб рівень дегідроепіандростерона сульфату в сироватці не перевищував 400 мкг%. Оскільки дексаметазон в 40 разів активніше кортизолу, для попередження пригнічення гіпофізарно-надниркової системи постійно визначають рівень кортизолу в сироватці крові. Щоб уникнути розвитку синдрому Кушинга доза дексаметазону не повинна перевищувати 0,5 мг / сут.
Кетоконазол пригнічує стероїдогенез. У дозі 200 мг / сут він значно знижує рівень андростендіону, загального і вільного тестостерону в сироватці крові.
Спіронолактон (вероітірон) - антагоніст альдостерону, оборотно зв'язується з його рецепторами в дистальних канальцях. Спіронолактон є калійзберігаючим диуретиком і спочатку використовувався для лікування артеріальної гіпертонії. Однак цей препарат має цілу низку інших властивостей, завдяки яким широко застосовується при гірсутизмі. До них відносяться:
1. Блокада внутрішньоклітинного рецептора дегидротестостерона.
2. Придушення синтезу тестостерону.
3. Прискорення метаболізму андрогенів (стимуляція перетворення тестостерону в естрадіол в периферичних тканинах).
4. Придушення активності 5-редуктази шкіри.
Найчастіше побічна дія спіронолактону - порушення менструального циклу за типом метрорагій. При прийомі препарату в дозі 200 мг / сут маткові кровотечі виникають у 68% хворих. Зменшення дози сприяє відновленню менструального циклу. Зрідка спостерігаються кропив'янка, біль в молочних залозах і алопеція. При прийомі препарату у високих дозах можлива нудота і слабкість.
Оскільки спиронолактон є калійзберігаючим диуретиком, його не слід застосовувати при хронічній нирковій недостатності і гіперкаліємії. Під час лікування слід регулярно визначати рівень калію і креатиніну в сироватці крові.
У 6% хворих з аменореєю під час лікування спіронолактоном відновлюється менструальний цикл. У зв'язку з цим необхідна контрацепція. Це особливо важливо, оскільки при настанні вагітності на фоні лікування у плоду чоловічої статі може розвинутися псевдогермафродитизм.
Ципротерон відноситься до гестагенам, що володіє потужним антиандрогенним дією. Препарат оборотно зв'язується з рецепторами тестостерону і дегидротестостерона. Він також індукує ферменти печінки, прискорюючи тим самим метаболізм андрогенів. Ципротерон характеризується слабкою глюкокортикоидной активністю і може знижувати рівень дегідроепіандростерона сульфату в сироватці крові.
У країнах Європи при синдромі полікістозних яєчників вже протягом багатьох років з успіхом застосовується комбінація ципротерона і етинілестрадіолу. Вона статистично значимо знижує рівні тестостерону та гонадотропних гормонів в сироватці крові, а також підвищує рівень глобуліну, що зв'язує статеві гормони. Ципротерон призначають по 50 мг / добу всередину з 5-го по 16-й день, а етинілестрадіол - по 0,05 мг / добу всередину з 5-го по 26-й день менструального циклу. Після досягнення ефекту дозу ципротерона поступово (з інтервалами в 3-6 міс.) Знижують. При цьому спостерігається регулярне кровотеча і забезпечується надійна контрацепція. Комбінація ефективна навіть при вираженому гірсутизмі і вуграх.
Серед побічних дій ципротерона слід відзначити збільшення маси тіла, зниження статевого потягу, періодичні кров'янисті виділення зі статевих органів, нудоту і головний біль. При одночасному призначенні етинілестрадіолу ці побічні ефекти спостерігаються рідше. В експерименті показано, що ципротерон може викликати пухлини печінки, тому FDA не вирішила його використання в США.
Флутамід - це нестероїдний антиандроген, застосовуваний при раку передміхурової залози. Він слабкіше зв'язується з рецепторами андрогенів, ніж спіронолактон і ципротерон. Призначення у високих дозах (250 мг всередину 2-3 рази на добу) дозволяє підвищити його ефективність. Флутамід також в деякій мірі пригнічує синтез тестостерону. При неефективності комбінованих ОК додавання флутаміду призводить до зменшення оволосіння, зниження рівня андростендіону, дегидротестостерона, лютеїнізуючого гормону і фолікулостимулюючий гормон. Побічні дії комбінації флутаміду і ОК включають сухість шкіри, припливи, підвищення апетиту, запаморочення, головний біль, нудоту, стомлюваність, зниження статевого потягу і набухання молочних залоз.
Циметидин має слабку антиандрогенним дією. Препарат конкурентно зв'язується з рецепторами андрогенів. Раніше вважалося, що циметидин зменшує надмірне оволосіння при гірсутизмі. Пізніші дослідження не підтвердили це.
Фінастерид також володіє антиандрогенною дією, проте діє не на рецептори андрогенів, а пригнічує 5-редуктазу. У США він застосовується при аденомі передміхурової залози. При порівнянні спиронолактона (100 мг / добу всередину) і фінастеріна (5 мг / добу всередину) показано, що обидва препарати статистично значимо і однаково ефективно зменшують оволосіння при гірсутизмі, хоча на рівні андрогенів вони діють по-різному. Для визначення місця финастерида в лікуванні гірсутизму необхідні подальші дослідження.
При гіперінсулінемії з успіхом застосовують антидіабетичний препарат метформін, особливо у повних жінок з хронічною ановуляцією.