Т.В. Соколова
ГІУВ МО РФ, Москва
SCABIES: A NEW APPROACH TO OLD PROBLEM
Т. V. Sokolova
State institute for farther medical education, Moscow.
Причини неповної реєстрації корости численні. В першу чергу, це небажання лікарів проводити весь комплекс лікувально-профілактичних заходів, офіційно затверджених для даного захворювання. Друга причина -Лікування корости частнопрактикующими лікарями, лікарями госпрозрахункових, комерційних медичних установ, фахівці не дерматологічного профілю. І третя - самолікування захворювання при доступності антипаразитарних препаратів в аптечній мережі.
Мал. 1.
Самка коростяний кліщ S. scabiei людини. Растровий електронний мікроскоп, X 200.
Морфологія, життєвий цикл збудника.
Короста-заразне паразитарне захворювання шкіри, яке викликається коростяних кліщів Sarcoptes scabiei (рис.1). За типом паразитизму коростяві кліщі є постійними паразитами, більшу частину життя проводять у шкірі господаря і лише в короткий період розселення провідними ектопаразітіческім спосіб життя на поверхні шкіри. Тип паразитизму і визначає особливості клініки та епідеміології, тактики, діагностики та лікування цього захворювання. Коростяним кліщів властива значна морфологічна спеціалізація. Пристосування до внутрішньошкірної паразитизму поєднуються з ознаками ектопаразітізма. Самка коростяний кліщ має величину 0,25-0,35 мм, овальної форми (рис.2, 3). Пристосування до внутрішньошкірної паразитизму представлені множинними щетинками, трикутними виростами кутикули на спинний поверхні, шипами на всіх лапках, службовцями упорами при прогризаніі ходу, хеліцерами гризе типу, довгими пружними щетинками на лапках задніх пар ніг, службовцями для витримки напряму ходу тільки вперед. Пристосування для ектопаразітізма - липкі пневматичні присоски на передніх ногах, волосковидними щетинки на тілі і кінцівках, що створюють навколо кліща велику і своєрідну зону механічних рецепторів, що дозволяють орієнтуватися на дотик без очей. Швидкість просування самки в ході становить 0,5-2,5 мм \ добу, а на поверхні шкіри 2-3 см / хв. Самці менше самок - 0,15-0,2 мм, їх основна функція - запліднення.
Життєвий цикл коростяний кліщ (рис. 2) чітко ділиться на дві частини: короткочасну нашкірну і тривалу внутрішньошкірну. Внутрішкірна частина циклу представлена двома топічні роз'єднаними періодами: репродуктивним і метаморфічних. Репродуктивний період здійснюється самкою в прогризають нею чесоточной ході, де вона відкладає яйця. Що вийшли з яєць личинки потрапляють на поверхню шкіри через отвори, зроблені самкою над місцем кожної кладки, розселяються на ній і впроваджуються в волосяні фолікули і під лусочки епідермісу. Тут протікає їх метаморфоз (линька): через стадії прото-і телеонімфа утворюються дорослі особини (самки і самці). Самки і самці нового покоління виходять на поверхню шкіри, де відбувається спарювання. Дочірні самки мігрують на кисті, зап'ястя і стопи, впроваджуються в шкіру і відразу починають прокладати ходи і класти яйця. У рідкісних випадках впровадження самок можливо в шкіру інших ділянок шкірного покриву (сідниці, пахвові області, живіт і ін.) За рахунок механічного притиснення. Надалі, клінічно це може проявитися у вигляді скабіозной лимфоплазии шкіри. У інвазії і зараженні беруть участь тільки самки і личинки. При кімнатній температурі і відносній вологості повітря не менше 60% самки зберігають рухливість до 6 діб. Навіть при 100% вологості самки в середньому виживають до 3 діб, личинки до 2.
Для коростявих кліщів характерний суворий добовий ритм активності. Днем самка перебуває в стані спокою. Увечері і в першу половину ночі вона прогризає одне або два яєчних коліна під кутом до основного напряму ходу, в кожному з яких відкладає по яйцю. Перед відкладання яйця вона поглиблює дно ходу, а в даху проробляє вихідний отвір для личинок. Другу половину ночі самка гризе хід по прямій, інтенсивно харчуючись, вдень - зупиняється і завмирає. Добова програма виконується всіма самками синхронно. В результаті коростяний хід на шкірі хворого має звиту форму і складається з відрізків, званих добовим елементом ходу. Задня частина ходу поступово отшелушивается і при клінічному огляді хворого він одноразово складається з 4-7 добових елементів і має постійну довжину 5-7 мм. Протягом життя самка проходить в епідермісі 3-6 см. Виявлений добовий ритм активності має велике практичне значення. Він пояснює посилення сверблячки ввечері, переважання прямого шляху зараження при контакті в ліжку у вечірній і нічний час, ефективність призначення Противочесоточное препаратів на ніч.
Розподіл самок кліщів, а відповідно і коростявих ходів по кожному покрову, визначається декількома факторами - будовою шкіри, гігротермічної режимом і швидкістю регенерації епідермісу. Переважна локалізація коростявих ходів спостерігається на ділянках шкіри з найбільшою товщиною рогового шару щодо інших шарів епідермісу. Це кисті, зап'ястя і стопи, де товщина рогового шару становить 3 / 4-5 / 6 епідермісу, тобто личинки встигають вилупитися з усіх яєць відкладених самкою, а не відриваються разом з роговими лусочками. Встановлено, що ділянки шкіри, де розташовуються коростяві ходи, мають знижену температуру, волосяний покрив там відсутній або мінімальний. Кисті, які є місцями улюбленої локалізації самок коростявого кліща, називають "дзеркало корости".
Інкубаційний період при корості у разі зараження самками практично відсутня, тому що впровадили самка зазвичай практично відразу починає прогризати хід і відкладати яйця, а при зараженні личинками він відповідає часу метаморфоза кліщів - близько 2 тижнів, що визначено експериментально і розраховано клінічно. Теоретично популяція до 2 місяців досягає 10 000 особин, а число ходів 680. Дослідним шляхом, при підрахунку ходів на шкірі хворого встановлено, що їх середнє число до 2 місяців досягає 28. Ця різниця відображає смертність кліщів на всіх стадіях, тобто до розмноження доживає лише 4,5% самок, що свідчить про регулювання відносин паразит-господар. Регулярне застосування зовнішніх і системних протисвербіжну препаратів, що призначаються в результаті діагностичної помилки, знижує свербіж і призводить до швидкого наростання числа ходів (в середньому 75 до 2 місяців), сприяючи виникненню норвезької корости.
Клінічні прояви. Висипання при корості обумовлені діяльністю кліща, алергічною реакцією організму на вплив збудника і продукти його життєдіяльності, пиогенной флорою. Основними клінічними симптомами корости є коростяві ходи, поліморфні висипання поза ходів, характерна локалізація тих і інших на тілі хворого, атак ж симптоми Арді, Горчакова, Міхаеліса, Сезарі.
Відповідно до запропонованої класифікації існує до 15 різновидів коростявих ходів [2]. Переважає типовий або інтактниі варіант, що свідчить про високу взаємної адаптації паразита і господаря. Зовні він має вигляд злегка підноситься лінії брудно-сірого кольору, прямій чи вигнутій, довжиною 5-7 мм. В інших випадках шкіра реагує утворенням під ходами порожнинних елементів (везикул і бульбашок), особливо у дітей, або лентікуляр-них папул. Протягом ходу можуть виникати пустули, тріщини, точкові або лінійні скоринки, ерозії. Іноді він набуває вигляду "ракетки" або "веретена". Зустрічальність і велика кількість коростявих ходів найбільші на кистях (96% і 10,5), зап'ястях (59% і 2), статевих органах чоловіків (49% і 2) і стопах (29% і 1). На інших ділянки шкірного покриву ходи зустрічаються рідше.
Сверблячка - характерний, але суб'єктивний симптом корости. Час його появи та інтенсивність індивідуальні у кожного хворого. Нерідкі випадки, коли при наявності коростявих ходів хворі не скаржаться на свербіж. Основна точка зору на природу сверблячки - це результат сенсибілізації організму хворого до кліща і продуктів його життєдіяльності (фекалії, оральний секрет, виливає при прогризаніі ходу, секрет залоз яйцевода). Сверблячка є фактором, переважною чисельність популяції і підтримує її на певному рівні без летального результату. Висипання поза ходів представлені папулами, везикулами, расчесами і кров'яними корочками. Статевонезрілі стадії розвитку коростяний кліщ (личинки, німфи) виявляються тільки в третині папул і везикул. Це є доказом того, що велика частина з них є результатом алергічної реакції організму на кліща. Для папул, що містять кліщів, характерно фолікулярної розташування, невеликі розміри (до 2 мм), локалізація на передньо-бічній поверхні тулуба, верхніх кінцівках, стегнах і сідницях. Везикули зазвичай невеликих розмірів (до 3 мм), без ознак запалення, розташовуються поблизу ходів.
При корості спостерігаються типові симптоми: Арді - пустули і гнійні скоринки на ліктях і в їх кола; Горчакова - там же кров'янисті кірочки; Міхаеліса -кровяністие скоринки і імпетігінозние висипання в меж'ягодічной складці з переходом на крижі; Сезарі - виявлення коростяних ходів у вигляді легкого піднесення при їх пальпації.
Існує кілька клінічних різновидів корости: типова, без ходів, норвезька, короста "охайних" або короста "інкогніто", ускладнена короста, скабіозной лімфоплазія шкіри, псевдосаркоптоз (рис. 4). Типова короста переважає. Для неї характерна наявність коростявих ходів, фолікулярних папул і везикул. Короста без ходів зустрічається рідко і виникає при зараженні личинками, для перетворення яких у дорослих самок, здатних прокладати ходи і відкладати яйця необхідно 2 тижні.
Мал. 4.
Клінічні різновиди корости.
Норвезька (коркова, крустозная) короста виникає при усуненні свербіння, як захисної реакції організму людини на безперешкодне розмноження коростяних кліщів. Вона спостерігається на тлі імунодефіцитів і імуносупресивних станів, при тривалому прийомі гормональних препаратів, порушення периферичної чутливості (проказа, сирин-гоміелія, паралічі, спинна сухотка), конституціональних аномаліях зроговіння, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів і хворих на СНІД. Основними симптомами захворювання є масивні кірки, коростяві ходи, поліморфні висипання (папули, везикули, пустули) і еритродермія.
Короста "охайних" або короста "інкогніто" виявляється у осіб, часто миються в побуті або за родом своєї виробничої діяльності. При цьому більша частина популяції коростяний кліщ механічно видаляється з тіла хворого. Клініка захворювання відповідають типовій коросту при мінімальній вираженості проявів. Ускладнення нерідко маскують справжню клінічну картину корости. Найбільш поширеними є піодермія і дерматит, рідше зустрічаються мікробна екзема і кропив'янка.
Скабіозной лімфоплазія шкіри являє собою особливий варіант коростяного ходу у вигляді лентикулярной папули [5]. Причиною її виникнення є особлива схильність шкіри відповідати на вплив подразника реактивної гіперплазією лімфоїдної тканини в місцях найбільшого її скупчення. Вона переважає на мошонці, статевому члені, сідницях, ліктях. У випадках реінвазії спостерігається рецидив скабіозной лимфоплазии на старих місцях вже без наявності ходу, що підтверджує її імуно-алергічний генез. Псевдосаркоптозом називаю захворювання, що виникає у людини при зараженні коростявими кліщами від тварин. Для захворювання характерний короткий інкубаційний період, відсутність коростявих ходів (кліщі не розмножуються на невластивому господаря), уртикарний папули на відкритих ділянках шкірного покриву. Від людини до людини захворювання не передається.
Різноманіття клінічних проявів при корості вимагає у всіх випадках постановки діагнозу за наявністю збудника. Існує кілька методів лабораторної діагностики корости: витяг кліща голкою, приготування тонких зрізів епідермісу, з-скоб патологічного матеріалу скальпелем або гострою очної ложечкою з використанням лугу або молочної кислоти. Перший і останній методи загальноприйняті в нашій країні. Успіх лабораторної діагностики залежить від уміння лікаря або лаборанта виявити коростяві ходи. У цих випадках рекомендується застосовувати фарбування підозрілого елементу 5% спиртовим розчином йоду, аніліновими барвниками, тушшю або чорнилом. Ці ділянки більш інтенсивно вбирають барвник, більш контрастно фарбуються і добре візуалізуються. Результат лабораторної діагностики вважається позитивним, якщо в препараті виявляються самка, самець, личинка, німфи, яйця, спорожнілі яйцеві оболонки. Діагноз корости ставиться на підставі комплексу клінічних, епідемічних, лабораторних даних, рідше - на підставі позитивного ефекту при лікуванні ex juvantibus одним з Противочесоточное препаратів.
Лікування корости направлено на знищення збудника за допомогою акарицидних препаратів. Арсенал їх значний. У нашій країні використовують вітчизняні (сірчана мазь, бензилбензоат) і імпортні препарати (спрегаль). Незалежно від обраного лікарем препарату існують загальні принципи лікування корости, дотримання яких є обов'язковим:
- лікування хворих, виявлених в одному осередку, має проводитися одночасно, щоб уникнути реінвазії;
- втирання Противочесоточное препаратів у дітей до 3 років проводиться по всьому кожному покрову, у решти хворих виняток становлять обличчя і волосиста частина голови;
- втирання будь-якого препарату здійснюється тільки руками, що обумовлено високою чисельністю коростявих ходів на кистях;
- лікування необхідно проводити у вечірній час, що пов'язано з нічною активністю збудника;
- кожному хворому необхідно детально пояснювати методику застосування того чи іншого препарату;
- лікування ускладнень проводиться одночасно з лікуванням корости, при цьому краще використовувати спрегаль, медіфокс або бензилбензоат;
- для лікування вагітних і новонароджених слід застосовувати спрегаль;
- в умовах жаркого клімату і влітку краще використовувати спрегаль;
- всім здоровим особам в сімейних вогнищах та контактних організованих колективах, а також статевих контактів поза вогнища необхідно обов'язково провести одноразову профілактичну обробку одним з Противочесоточное препаратів для усунення можливості «пінг-понговий» інфекції;
- миття хворого рекомендується проводити перед початком і після закінчення курсу лікування, при необхідності хворий може змивати препарат щоранку, при цьому експозиція його на шкірі повинна бути не менше 12 годин, включаючи весь нічний період;
- зміна натільної і постільної білизни проводяться по закінченні курсу терапії;
- постскабіозная свербіж після повноцінної терапії не є показанням для додаткового курсу специфічного лікування, він розцінюється як реакція організму на убитого кліща і швидко усувається антигістамінними препаратами, стероїдними мазями і 5-10% еуфілліновой маззю;
- тривало персистуюча скабіозной лімфоплазія не вимагає додаткової специфічної терапії, в цих випадках показані антигістамінні препарати, Пресоцил, індометацин, стероїдні мазі під оклюзійну пов'язку, фонофорез з кортикостероїдними мазями, діатермокоагуляція, лазеротерапія;
- досвід показує, що при корості не буває рецидивів, причинами відновлення захворювання є реінвазії від Непропечений контактних осіб в осередку або поза ним, недолеченность хворого в зв'язку з недотриманням схем лікування, часткова обробка шкірного покриву, скорочення тривалості курсу терапії.
Спрегаль - один із сучасних препаратів, запропонованих для лікування корости. Його діючим початком є есдепалетрін - нейротоксический отрута для комах, що порушує катіонний обмін мембран нервових клітин. Другий компонент - піпероніл бутоксид - підсилює дію есдепалетріна. Препаратом обприскують на ніч всю поверхню тіла, крім обличчя і волосистої частини голови, з відстані 20-30 см від поверхні шкіри. Особливо ретельно спрегаль втирають в місця улюбленої локалізації коростявих ходів (кисті, зап'ястя, стопи, лікті). При локалізації висипань на обличчі їх обробляють ватним тампоном, змоченим препаратом. Слід уникати потрапляння препарату на слизові оболонки. При лікуванні дітей серветкою закриваються рот і ніс. Через 12 годин необхідно ретельно вимитися з милом.
Профілактика корости включає активне виявлення хворих, встановлення осередків корости і робота по їх ліквідації, виявлення джерела зараження, контактних осіб та їх профілактичне лікування, правильну реєстрацію і диспансеризацію хворих на коросту, встановлення критерію вилікування, організацію та проведення поточної дезінфекції. Для дезінфекції одягу, взуття, м'яких іграшок, постільної білизни, натільної білизни використовують аерозоль А-Пар.