Історія виникнення методу
Ця модель короткострокового психологічного консультування (КТК) спочатку створювалася і апробувалася в умовах обмеженого часу, відпущеного для спілкування психолога з клієнтом. Працюючи медичним психологом в міській клінічній лікарні, мені вдавалося зустрітися з пацієнтами лише кілька разів, тому що період їх госпіталізації не перевищує 2-4 тижнів.
Маючи вихідну підготовку, орієнтовану на тривалу психотерапію клієнтів: психоаналітична і системна сімейна терапія, я зіткнулася з труднощами надавати допомогу в гострому стані, працювати з актуальною життєвою ситуацією. Виявлення проблем, їх діагностика давалися легко і швидко, тому що провідні захисту (соматизація, заперечення та ін.) яскраво виражені, а ось працювати з ними було колись.
2-4 тижні - це 1-10 зустрічей, причому психологічна корекція - це в клініці додаткова допомога на тлі медичної. Немає часу і умов для глибоких конфіденційних бесід, які організовують необхідний регрес особистості в вік виникнення травми або проблеми. Бесіди відбуваються в коридорах або прямо в палатах лікувальних відділень. Повз ходять інші пацієнти і мед. персонал. Часто буває, що бесіди перериваються: на обхід лікаря або на обстеження.
Таким чином, психодинамическую психотерапію, орієнтовану на дослідження причин проблем, провести неможливо. Системний сімейний підхід також важко застосувати в його класичному варіанті, тому що він передбачає присутність на прийомі всіх членів сім'ї, які включені у взаємодію навколо симптому. В їх число обов'язково входять батьки, діти та інші родичі, які проживають на одній території з носієм симптому, а також ті, хто сильно залучений у відносини з ним. У клініці ж виклик родичів госпіталізованого хворого є рідкісним випадком, і тривожним для них ознакою: «Щось у нього погано і настільки, що лікарі не можуть впоратися».
Тому нам довелося розробляти спеціальний підхід, з огляду на наступні необхідні аспекти:
- короткостроковість
- допомога повинна мати результат «тут-і-тепер» - вже в момент її надання, поки пацієнт знаходиться в клініці
- наявність у клієнта мотивації на позбавлення від фізичних страждань
- відсутність мотивації клієнта на отримання психологічної допомоги
- особливість контексту психологічної роботи: в умовах клініки
короткостроковість
Максимальний період перебування більшості пацієнтів міської лікарні обмежується двома-трьома, рідко чотирма тижнями. До психолога, як і до інших консультантів, лікуючий лікар направляє хворих не відразу при надходженні, а досить отсроченно - у міру обстеження і виявлення, на його думку, необхідність в консультації конкретного фахівця, в тому числі психолога.
В результаті більшість пацієнтів клініки не потрапляють на прийом до психолога, навіть якщо він є в штаті. Ті ж, кому пропонується консультація психолога, зустрічаються з ними в середині або в кінці періоду своєї госпіталізації. Найчастіше це або єдина консультація, або від 2 до 5 зустрічей. Найбільш життєздатною показала себе в нашій практиці модель роботи в обсязі 1-3 зустрічей психолога і пацієнта. В умовах клініки звичайна періодичність зустрічей - один-три рази на тиждень.
Допомога «тут-і-тепер»
Пацієнтів клініки привело за допомогою до лікарів їх актуальний стан - фізична неблагополуччя. У міську клінічну лікарню хворі поступають наступними шляхами:
- по «швидкої допомоги» - при загостренні хронічного або вперше проявилося захворювання;
- у напрямку з поліклініки - на планове обстеження або лікування; при погіршенні стану хворого хронічним захворюванням; на обстеження перед ЛТЕК для підтвердження або первинного визначення групи інвалідності.
Це привело нас до необхідності навчитися знаходити:
- актуальні (найбільш значущі зараз) проблеми для даного пацієнта;
- психологічні аспекти, на які можна вплинути безпосередньо (в клініці) і швидко;
- психотерапевтичні та психологічні підходи і методи для найбільш ефективної роботи в умовах клініки і в обмежений період часу.
Наявність мотивації клієнта на порятунок саме від фізичного страждання
Головна тема, яку задають пацієнти - скарги на ті фізичні страждання, які привели їх в клініку. Тому психолог, як і інші фахівці, змушений приділяти їм увагу і час в своїх бесідах. Позбавлення від симптомів хвороби пред'являється пацієнтами як головне завдання, що стоїть в даний момент. Однак для психолога це не може бути єдиним терапевтичним фокусом, тому що психолог не займається лікуванням тілесних недуг.
Відомий науці, що позначається як «психосоматика», факт взаємозв'язку психічної і фізичної (соматичної) сфер існування особистості, дозволяє виявити, що при зменшенні психічних переживань поліпшується і фізичний стан, і навпаки, фізично здорова людина менше страждає психологічно.
Тому перед психологом клініки постає завдання зробити терапевтичним фокусом (об'єктом своєї психокорекційної роботи) ту область системи взаємовідносин хворого, вплив на яку в найбільшій мірі поліпшить психологічний стан хворого таким чином, щоб сприятливо змінилося і його фізичний стан.
Відсутність мотивації на отримання психологічної допомоги
Поступаючи в клініку, хворі шукають допомоги у медиків. Про пошук допомоги у психологів вони навіть не замислюються і про існування в лікарні таких фахівців часто взагалі не підозрюють. Коли ж лікар пропонує їм консультацію психолога дуже дивуються і навіть лякаються, плутаючи його з психіатром: «Навіщо мені психолог? Я нормальний, я не псих! »
Особливість клінічного контексту
Пацієнт надходить в клініку в стані безпорадності. Причому воно спостерігається навіть в тих випадках, коли він виявляється тут для планового обстеження, а тим більше - при вступі за «швидкої допомоги». Сама обстановка лікарні, де страждання і надія переплетені нерозривно, пригнічує на психіку людини. Ситуація невизначеності «як воно там буде», а також необхідність «віддати себе в руки» і під спостереження інших людей (медиків), створює відчуття некерованості і підпорядкованості обставинам, власної неспроможності, слабкості і безправ'я.
У цей «гострий» період пацієнту потрібен високий рівень підтримки його життєзабезпечення. З боку медиків допомогу може здійснюватися практично повністю без участі пацієнта. Він фактично є «об'єктом допомоги», і знаходиться в пасивній позиції щодо свого здоров'я і життя, відповідальність за які беруть на себе лікарі. Це обмежує його ініціативу і можливості зберігати контроль над реальною ситуацією і створенням майбутньої.
Поступово пацієнт освоюється в новій обстановці, знайомиться з правилами клініки і процесом його обстеження і лікування, вступає в спілкування з іншими хворими і персоналом. Лікарня стає більш «відомим світом», десь вже і «своїм». Поліпшення фізичного стану дозволяє почати визнавати і все своє життя як поступово стабілізується і повторюється під власний контроль пацієнта.
В цей другий період найбільш успішною стратегією є поступова передача відповідальності за його стан самому пацієнту. Спочатку він стає активним спостерігачем за своїм самопочуттям, а потім і учасником процесу лікування. Якщо в цей період пацієнта включати в організацію більш здорового способу життя: сам виконує призначення лікарів, стежить за реакціями організму на хід лікування, регулює чергування активності і відпочинку, більш усвідомлено будує взаємини з людьми як всередині, так і поза клінікою (з близькими), - то він поступово проявляє себе як активний суб'єкт. Його участь в лікувальному процесі набуває характеру усвідомленої діяльності.
До моменту виписки з клініки перед пацієнтом постає завдання самостійної організації життя і діяльності по відношенню до всіх сфер свого життя, в тому числі і догляду за своїм здоров'ям. Він готується відновити перервані на період госпіталізації відносини зі світом. Якщо пацієнт підготовлений до їх реорганізації з урахуванням отриманого в клініці досвіду і рекомендацій, то він виявляється здатний продовжити період ремісії будь-якого, навіть важко протікає хронічного захворювання. Якщо ж пасивна позиція пацієнта зберігається і після клініки, то часто відбувається його повторна госпіталізація, причому нерідко не одна, а цілою низкою, через короткі проміжки часу і в усі більш важкому стані, ніж попередні.
Таким чином, час перебування хворого в клініці може бути розділене на три періоди:
У клінічних умовах така робота психолога відбувається з опорою на зміни фізичного стану пацієнта в процесі його лікування. Найважче виявляється це створювати в умовах приватної практики, коли відсутній спеціальний клінічний контекст з його обмеженими термінами і конкретними завданнями.
Труднощі короткострокового психологічного консультування в різних контекстах і їх подолання
Практикується нами модель КПК, виходячи з історії свого створення в клінічних умовах, складається з трьох етапів, описаних вище: 1) вступний, ознайомлювальний; 2) основний, психокоректувальний; 3) заключний. У разі єдиною зустрічі вона також поділяється логічно на ці складові частини.
Для організації такої взаємодії знадобилося формування спеціальної професійної «позиції короткострокового консультанта». Для навчання такої позиції нами була розроблена спеціальна програма перепідготовки під курація досвідченого короткострокового консультанта.
Запити на КПК іноді пред'являються прямо, а в більшості випадків їх доводиться виявляти самому психологу, виходячи з різних варіантів запиту клієнта. Наприклад, в таких, що найчастіше зустрічаються, як:
Організація короткострокового психологічного консультування за три зустрічі
Головні організують принципи короткострокового консультанта - це впевненість, що клієнт здатний вирішити свою проблему, і що для запуску цього процесу досить короткого контакту з психологом-консультантом. Таким чином, він починає свою роботу, будучи налаштований сам на її завершення і готуючи до цього клієнта. Для цього консультант повинен вміти:
- виявляти найбільш актуальні для клієнта боку його проблемної ситуації,
- розглядати пропонований клієнтом запит в ширшому системному контексті, ніж той його представляє, і вже вирішував самостійно,
- зміщувати увагу клієнта на ті рівні його системи взаємин, де вирішення проблеми може бути здійснено найбільш конструктивно, тобто швидко і ефективно,
- розміщувати в терапевтичному фокусі ті аспекти ситуації, які максимально доступні для зміни клієнтом зараз.
Періодичність зустрічей залежить, по-перше, від характеру запиту, а по-друге, від можливостей клієнта і психолога. У моїй практиці це частіше зустрічі поспіль: один раз в тиждень, рідше - один раз на два або чотири тижні. Іноді проводяться окремі зустрічі, кожна по новому запитом клієнта. Тоді вони, з одного боку, будуються як єдині, а з іншого, у кожній наступній зустрічі виявляється можливим спиратися на матеріал попередніх зустрічей і результати, досягнуті клієнтом між сесіями.
Відзначимо основні особливості кожної з трьох зустрічей.
1-я сесія: Вступна
Перша зустріч з клієнтом має кілька ключових завдань:
- встановлення контакту, а потім і довірчих відносин,
- збір інформації про актуальну ситуацію клієнта
- виявлення скарг, проблем і відповідальних за їх розвиток осіб - на думку клієнта,
- формулювання очікувань, бажань, намірів і цілей від зустрічей з психологом (від даної сесії і від всієї роботи з ним в цілому),
- укладення контракту на проведення КПК.
Крім того, на першій сесії важливо прояснити, чи можливо в процесі КПК досягти повного дозволу справжньої проблеми або метою роботи з психологом є побудова плану або апробування перших кроків по реконструкції його реальності.
2-я сесія: Психокорекційна
На даній зустрічі здійснюється основна робота зі зміни мислення клієнта щодо актуальної ситуації і можливостей її зміни.
Терапевтичний підхід і використовувані психологом психотерапевтичні техніки відповідають його кваліфікації, компетенції і вибором відповідно до запиту клієнта. Таким чином, реалізується принцип «підбирати терапію під клієнта, а не підлаштовувати клієнта під вид терапії». Для цього від психолога потрібна володіння широким спектром психокорекційних методик, що забезпечується його спеціальною підготовкою для проведення КПК і постійним професійним ростом.
3-тя сесія: Завершення
Дана зустріч є етап, по-перше, узагальнення отриманих клієнтом досягнень у вирішенні проблемної ситуації за період КПК, і, по-друге, побудови планів на майбутнє, коли клієнт самостійно (без допомоги консультанта) буде керувати своїм життям.
Така підтримка професіонала, як показують катамнестические спостереження з моєї власної практики, зберігається пацієнтами довгі роки, допомагаючи їм справлятися в складних життєвих ситуаціях.
Підготовка фахівців для короткострокового психологічного консультування
Поступово стало зрозуміло, що здійснення КПК можливе за будь-первинному запиті клієнта. Його відповідне переформулювання, постановка завдання для КПК і досягнення максимально задовольняє клієнта результату вимагає наявності у психолога спеціальної професійної позиції, навичок і умінь. Професійні позиції при проведенні короткострокового або довгострокового процесу психотерапії та консультування, як виявилося, сильно розрізняються. І це необхідно враховувати як при навчанні практичних психологів, так і самим професіоналам при здійсненні відповідної допомоги клієнтам.
Звичайно, кожен фахівець поступово, з дедалі збільшується досвідом роботи, розвиває здатність формувати різні професійні позиції. Однак можна, так би мовити «не вигадувати знову і знову той же велосипед», а використовувати те, що створено вже нашими попередниками.