Крутий поворот. Від підтримки до лікування
Е. Насонов, акад. Записав Б. Руденко.
Різкий поворот стався в сучасній ревматології, області медицини, від якої залежать здоров'я і життя мільйонів людей. Ревматизм - одна з найпоширеніших хвороб. Академік РАМН Євген Львович Насонов, директор НДІ ревматології РАМН, розповідає про абсолютно нові підходи до лікування ревматоїдного артриту.
Молекула ритуксимабу (модель).
Під впливом ритуксимабу виробляється В-лімфоцитів цитокин CD20 не може вивільнитися з його мембрани і підтримати запальний процес.
Є хвороби рідкісні (Орфа, від лат. Orfanus - сирота), число яких варіюється в межах 100-200 випадків на мільйон населення, а є що займають проміжне положення між ними і поширеними. Саме їм сьогодні медицина приділяє все більшу увагу. Це світова тенденція. Втім, цифри - річ досить умовна. Згідно зі статистикою Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), тільки в Європі близько 100 млн осіб страждають від різних ревматологічних захворювань. У США налічується близько мільйона хворих на системний червоний вовчак, в Росії - сотні тисяч. Багато це чи мало? Ревматичні захворювання взагалі один з найбільш серйозних факторів, що впливають на якість життя і викликають втрату працездатності. Не випадково за обсягом коштів, які витрачаються в світі на розробку ліків, ревматологія лише незначно поступається онкології - 40% проти 50% (не менше 10% коштів витрачається на боротьбу з іншими захворюваннями).
На жаль, довгий час російські ревматологи не могли з достатньою достовірністю говорити про масштаби поширеності ревматичних хвороб в країні. Причина в особливості нашої медичної статистики. Облік ведеться, перш за все, по найбільш небезпечним для життя захворювань. Якщо, наприклад, у пацієнта ішемічна хвороба серця, то він і враховується тільки по цій графі. Тим часом приблизно 30% хворих на ревматоїдний артрит мають також і ішемічну хворобу. Кілька років тому ми в своєму інституті ініціювали дослідження: в 10-15 великих містах пацієнти з болями в суглобах обов'язково направлялися до ревматолога. Обстеження пройшли близько 70 тисяч осіб. І тоді виявилося, що поширеність ревматоїдного артриту (одного з найбільш важких ревматичних захворювань) у нас точно така ж, як і в усьому світі. Це приблизно 800 тисяч хворих! Така ж картина і з іншими ревматичними захворюваннями.
Зв'язок ревматичних хвороб з порушеннями імунної системи була встановлена давно. У якийсь момент організм починає виробляти антитіла, атакуючі власні білки, ініціюючи хронічний запальний процес. Причини виникнення таких аутоіммунних захворювань до цих пір залишаються неясними - на цей рахунок існує лише ряд гіпотез.
Слід сказати, що наука не залишалася безпорадною перед ревматологічними хворобами. У їх лікуванні використовувалися різні протизапальні препарати і в першу чергу глюкокортикоїдних гормони, відкриття яких в 1948 році якісно змінило долю мільйонів безнадійно хворих. Однак після десятків років їх застосування лікарям стала очевидна необхідність пошуку нових засобів боротьби з недугою. Дія глюкокортикоїдів вельми широке і подібно свого роду «бомбардуванні по площах». Іноді це виявляється ефективним. Наприклад, коли хвороба перебуває у важкій стадії і запальний процес провокується відразу багатьма факторами. Але у великій кількості випадків ось таке глобальний вплив на імунну систему аж ніяк не кращий шлях, оскільки може привести до розвитку дуже важких ускладнень. Саме тому в ревматології пошук препаратів вибіркової дії придбав вирішальне значення.
Тривалий час лікарі були змушені діяти методом проб і помилок: призначати один препарат, якщо він не допомагав, призначати новий і так далі до отримання позитивного результату. І лише фундаментальні відкриття останніх років в біології, і зокрема біології молекулярної, дали можливість набагато раніше, ніж раніше, розпізнати хворобу і поставити правильний діагноз, а значить, ефективніше на неї впливати. Крім того, стали більш зрозумілі механізми розвитку запалення при ревматичних захворюваннях. Простіше кажучи, ми отримали можливість точно визначати молекулярні мішені, за якими слід бити, щоб перемогти хворобу. І відповідно з'явилися нові ліки, що дозволяють вибірково вразити саме ці мішені.
Нові форми лікарських препаратів є генно-інженерні моноклональні (синтезовані одним клітинним клоном) антитіла, за структурою схожі з антитілами людини. З цієї причини їх застосування значно - на порядки, знижує ризик розвитку ускладнень в процесі лікування.
Механізм дії нових препаратів такий. В організмі людини існує група речовин-медіаторів - цитокінів. Вони виробляються клітинами імунної системи, в першу чергу лімфоцитами, і деякі з них мають провоспалительной активністю. Тобто індукують розвиток запалення. Саме по собі запалення - це захисна реакція організму на травму, вірусну або бактеріальну інфекцію. Щоб побороти їх, синтез запальних медіаторів необхідний. У цьому випадку дія цитокінів слід вважати позитивним. Але проблема в тому, що у пацієнта з ревматоїдним артритом запалення ініціюється НЕ чужорідними, а власними білками і дуже швидко переходить в хронічну фазу.
Хронічне запалення виникає під впливом цілої низки чинників, не всі вони до сих пір виявлені. Але ми точно знаємо, що при розвитку аутоімунних захворювань ключовими цитокінами є фактор некрозу пухлини, інтерлейкін-1 і деякі інші. Причому ці цитокіни не тільки самі по собі шкодять організму, але і запускають механізм продукування інших прозапальних речовин. До самого останнього часу ревматологи «захоплювалися» антіцітокіновой терапією. Тобто головними ворогами вважалися саме медіатори запалення цитокіни, а не виробляють їх клітини, наприклад В-лімфоцити (або В-клітини). Звичайно ж, самим По-клітинам теж приділялося чимало уваги. Рівень їх імунологічної активності став маркером ревматоїдного артриту, проте те, що саме вони відіграють істотну роль у розвитку хвороби, тривалий час залишалося без належної уваги.
Моноклональні антитіла блокує не цитокіни, а сам процес їх вироблення B-лімфоцитами. Переривається біохімічна ланцюжок - одночасно пригнічується вироблення та інших медіаторів запалення. Запальний процес припиняється, і відбувається це в результаті виборчого, «точкового» впливу на джерело прозапальних речовин, а не масованої атаки на імунні системи, як при використанні глюкокортикоїдних препаратів.
Як вже було сказано, першим препаратом нового класу, який отримав широке застосування за кордоном і в нашій країні, став рітуксімаб. Інститут ревматології вже чотири роки веде спеціально створений реєстр хворих на системний червоний вовчак, яким було призначено ці ліки. І тепер на підставі численних спостережень ми маємо можливість зробити цілком певні висновки. Препарат допомагає дуже важким хворим, стан яких інші засоби і методики (наприклад, екстракорпоральне очищення крові) істотно не поліпшили. Крім того, новий метод лікування викликає набагато менше ускладнень.
Тепер, коли з'являються все нові моноклональні антитіла, в ревматології виникла концепція персоніфікованої медицини - індивідуальної терапії, орієнтованої на лікування конкретного захворювання конкретного пацієнта, що раніше в принципі було неможливо. Ось тут-то величезну роль грають нові методи діагностики, що дозволяють точно визначити характер захворювання, на самій ранній стадії зрозуміти, який саме спектр порушень імунної системи переважає, і в залежності від цього вибрати саме той препарат, який допоможе хворому. Це найактуальніша, сама амбітна мета сучасної ревматології.
На превеликий жаль, в нашій країні нові препарати для ревматології на основі моноклональних антитіл не створюються і не виробляються. Процес створення і виведення такого препарату на ринок - надзвичайно складне завдання, що вимагає колосальних фінансових вкладень, тривалих і дорогих клінічних випробувань і високого наукового потенціалу, який за останні десятиліття в Росії був втрачений. Але ми беремо активну участь в міжнародних клінічних проектах з випробувань нових ліків. Зараз в НДІ ревматології випробовується понад 40 різних речовин нового класу. Це великі міжнародні програми, які здійснюються за стандартними правилами, що склалися в світі останні 30 років. Вони ініціюються найбільшими фармакологічними компаніями і розраховані на досить тривалий період - 5-7 років. Треба сказати, що при всіх складнощах фінансування охорони здоров'я зараз в Росії сегмент дорогих, інноваційних методів лікування підтримується державою. І в результаті ми вже маємо свій власний цілком успішний досвід використання шести нових препаратів.
Для оцінки ефективності та безпеки нових методик ми створюємо російський регістр хворих з різними ревматичними захворюваннями, в базу даних якого входять всі пацієнти від Далекого Сходу до Калінінграда. Взагалі, подібні регістри існують у всіх розвинених країнах світу як невід'ємний компонент медичної допомоги. У Данії, наприклад, регістр охоплює до 95% пацієнтів, які отримують ліки. Поки ми таким охопленням похвалитися не можемо, але вже в 80 великих клініках і лікарнях по всій країні існують Центри терапії генно-інженерними біологічними препаратами, тісно пов'язані з нашим інститутом.
Звичайно, ми чітко уявляємо, що мова зовсім не йде про панацею: певний відсоток хворих, яким нові ліки допомагають недостатньо, присутній завжди - однак такого потужного стрибка в лікуванні важких, потенційно смертельних випадків в ревматології не було з часу появи глюкокортикоїдних гормонів.
Боротьба з ревматичними захворюваннями сьогодні не обмежується розробкою медикаментозних засобів. Дуже потужно розвивається хірургічне лікування. Операції із заміни уражених суглобів - колінних, тазостегнових - штучними стали цілком звичайними. У США щорічно проводиться до 400 тисяч подібних операцій, які відновлюють рухливість і повертають хворих до повноцінного життя. У нас кількість таких операцій є меншими від, але число їх збільшується з кожним роком. Штучні суглоби в принципі мало чим відрізняються від природних і нормально функціонують протягом усього подальшого життя. Операції проводяться під місцевою анестезією. Це дуже важливо, оскільки хворі на ревматоїдний артрит, як правило, мають чимало супутніх захворювань, коли загальний наркоз вкрай небажаний. За рахунок цього кількість протипоказань до хірургічної допомоги знизилося до нуля. Зараз розроблені методи, що дозволяють оперувати практично всі суглоби, оскільки стан будь-якого з них - питання якості життя людини. У нас є хворі, яким доводилося замінювати не один, а п'ять-шість суглобів, і пацієнт не тільки повертався до нормального життя, але і відновлював заняття спортом.
Ревматичні захворювання включають понад 200 хвороб, від артриту до поразок суглобів і сполучної тканини. Приблизно половина з них пов'язана з порушеннями функціонування імунної системи. Одне з найважчих - класичне аутоімунне захворювання системний червоний вовчак, при якому на відміну від інших недуг цього класу уражаються практично всі органи і системи.
Як правило, про початок ревматичного хвороби сигналізує набрякання, біль в суглобах і навіть загальний стан нездоров'я - швидка стомлюваність і слабкість. Точний діагноз хворому може поставити тільки фахівець на основі досліджень. Тому до лікаря слід звертатися при перших же ознаках нездужання.
Причин, що викликають ревматизм, чимало: генетична схильність, спосіб життя і рід занять, травми і фізичні навантаження, інфекційні хвороби, порушення гормональної регуляції. Ризик захворіти підвищується з віком. Однак сьогодні медицина зовсім виразно називає два найважливіші чинники: надмірна вага і куріння.