5.3. Найближчих родичів.
5.5. Прихована від усіх.
6. Поведеніеврачапрінеадекватномінеуважітельномотношеніі до нього родичів дитини:
6.1. Уникати контактів з ними.
6.2. Висловити їм своє невдоволення їхньою поведінкою.
6.3. Знайти сили стриматися і вести себе з ними незмінно коректно і доброзичливо.
6.5. «Виховувати» родітелейідобіватьсяпрінесеніяіміізвіненій за висловлене неповагу до лікаря.
7. Якими критеріями керуватися при вирішенні питання про госпіталізацію родичів з дитиною?
7.1. Директивними вказівками вищестоящих адміністративних органів
7.2. Бажанням дитини.
7.3. Недоліком персоналу у відділенні.
7.4. Тяжкістю стану дитини та необхідністю додаткового догляду, який не може здійснити медичний персонал.
7.5. Психо-емоційним станом родичів, їх контактність з медичним персоналом.
8. Какімікрітеріяміруководствоватьсяпріразрешенііродственнікам відвідувати хворої дитини?
8.1. Вирішувати відвідування всіх дітей без обмежень.
8.2. Вирішувати відвідування лише хворих на постільному режимі.
8.3. Вирішувати відвідування до дітей, які дуже сумують за батьками.
8.4. Вирішувати відвідування з урахуванням епідобстановкі в місті.
8.5. Вирішувати відвідування дітей «скандальними» батьками.
9. Для вирішення яких питань потрібно скликати консиліум?
9.1. Про проведення екстреної операції в разі відсутності батьків.
9.2. Про проведення екстреної операції при незгоді з цим батьків.
9.3. Про проведення планової операції при відсутності або незгоду батьків.
9.4. При проведенні будь-якої операції дитині, яка не має батьків.
9.5. При проведенні операції, що калічить (ампутації).
9.6. При розходженні думок лікаря і консультантів.
9.7. При неясності діагнозу і тактики лікування.
9.8. Для узгодження термінів виписки дитини.
9.10. Для вирішення питання про необхідність запрошення консультанта з іншого лікувального закладу.
9.11. Для узгодження плану обстеження і лікування дитини.
10. Які якості хірурга Ви оцінюєте позитивно?
10.1. Прагнення домогтися істини самому всяку ціну, навіть ризиком для здоров'я дитини.
10.2. Прагнення радитися з колегами, в тому числі вищестоящими за посадою і найбільш досвідченими.
10.3. Самостійність у прийнятті відповідальних рішень.
10.4. Обережність в прийнятті рішень.
10.5. Довіра до початківців і нижчестоящим за посадою колегам, прагнення їм допомогти, навчити і дати пораду.
10.6. Недовіра до початківців лікарів, прагнення краще зробити все самому.
10.7. Прагнення обговорити медичні помилки колег в суспільстві.
10.8. Прагнення вимогливо обговорити помилки в лікарському колективі.
10.9. Намір приховати помилки.
11. Де було відкрито перше дитяче хірургічне відділення
в Росії? (Тут і нижче см. Передмова).
11.4 Нижньому Новгороді.
12. Коли було відкрито перше дитяче хірургічне відділення в Росії?
12.1. У першій половині XIX століття.
Етіологія. Мікробна флора при гнійно-септичних захворюваннях дітей різноманітна. Характер мікробної флори, визначає клінічну картину і тяжкість перебігу гнійно-септичних захворювань. Спектр виділяється з гною флори представлений в таблиці 2.3. Встановити збудника можна за характерними для нього ознаками клінічної картини, по ефективності призначених антибіотиків, а також за даними лабораторних досліджень - бактеріоскопії, бактеріологічного дослідження посівів гною, імунологічних досліджень.
Мікробний спектр збудників згодом змінюється, змінюється і його чутливість до застосовуваних антибактеріальних препаратів. Особливо це стосується госпітальних штамів мікроорганізмів. В останні роки серед них, за даними літератури, відзначається явна тенденція до наростання грамнегативноюмікрофлори, хоча в посівах гною від хворих нашої клініки поки явно переважають стафілококи. Значну питому вагу займає змішана мікрофлора (див. Табл. 2.4).
Збудники гнійно-септичних захворювань у дітей
Етіологія гнійно-септичних захворювань за даними хірургічної клініки Архангельської обласної дитячої клінічної лікарні
Наведені в таблиці дані не зовсім достовірні, так як відсутність в лабораторії дорогих анаеробних термостатів не дозволяє висівати анаеробну мікрофлору. Про її присутність в якості збудника свідчить, по-перше, характерна клінічна
картина, а по-друге, значна питома вага посівів, з яких мікрофлора не виділена.
Патогенез хірургічної інфекції у новонароджених складний. Початковим його ланкою є контамінація (обсіменіння) організму дитини мікробної флорою, яка іноді відбувається ще антенатально, але значно частіше інтра- та постнатальному. Антенатально дитина заражається від хворої гнійнимизахворюваннями матері, інтранатально - від інфікованих родових шляхів при вульвовагинитах матері (я виключаю інфіковане білизна, перев'язувальний матеріал, інструменти і руки акушера). Більшу ж частину мікроорганізмів дитина отримує постнатально - з навколишнього його госпітальної середовища: повітря, води, їжі, білизни, сосок і т. Д.
Слідом за контаминацией починається процес колонізації (приживлення і заселення) в організмі дитини мікробної флори. Результати колонізації визначаються взаємодією трьох чинників: реактивності організму новонародженого, агресивності обсеменяется його мікробної флори і мікробного антагонізму. Колонізація закінчується до сьомого дня життя. При оптимальному взаємовідносини перерахованих факторів результатом колонізації є встановлення сімбіонтних (оптимальних) відносин макроорганізму і населяє його мікробної флори. При високій агресивності госпітальнойінфекцііісніженнойсопротівляемостікнейорганізмановорожденного може встановитися ненормальна картина його мікробного пейзажу - дисбактеріоз. У випадках, коли він не має клінічних проявів і визначається лише лабораторними мікробіологічними дослідженнями, егоназивают компенсованим, есліженаліцоіклініческіе його ознаки, то ми маємо справу з декомпенсованим дисбактеріозом, грань якого з хворобою так важко впіймати.
Встановленню дисбактеріозу сприяють умови проживання дитини під час колонізації, нераціональна антибактеріальна терапія, вроджений і набутий імунодефіцит.
Условіяобітаніявпервиесемьднейнельзясчітатьоптімальнимі - це пологовий будинок з наявністю в ньому госпітальних штамів мікробної флори. Ускладнюється ця обставина тим, що, боячись внутрішньо лікарняного інфікування дитини, що працюють там лікарі дуже часто без достатніх підстав призначають дитині антибіотики, які насімбіонтнуюфлорудействуютеффектівнее, чемнапатогенную, аце сприяє формуванню дисбактеріозу і його декомпенсації.
На природженому і набутому імунодефіциті коротко зупинюсь особливо. Як вам відомо, імунітет розрізняють місцевий
і системний, останній поділяють на специфічний і неспецифічний.
Під місцевим імунітетом розуміють поєднання клітинних, гуморальних факторів і природної мікрофлори, що забезпечує бактерицидні властивості шкіри, слизових оболонок і шлунково-ки шечного тракту. Дефіцит місцевих факторів захисту у новонароджених обумовлює високу ймовірність їх інфікування в порівнянні з дорослими і старшими дітьми.
Шкіра проявляє свої захисні властивості завдяки наявності на її поверхностікіслойреакціі, атакжетолстого, непроніцаемогодлямікроорганізмов епідермісу. Дефіциту шкірного імунітету у новонародженого сприяє лужна реакція на поверхні шкіри, вкритої родової мастилом, що не володіє бактерицидними властивостями. Епідермісуніхоченьтонкій, легкоотслаівающійсяотподлежащейдерми, особливо в складках шкіри, де утворюються попрілості, що створюють грунт для легкого проникнення мікроорганізмів в глибокі шари шкіри.
Проникненню інфекції в організм через шлунково-кишковий тракт перешкоджає різко кисле середовище в шлунку. У новонароджених ж кислотність і захисні властивості шлункового соку знижені, і тому через шлунок в нижележащие відділи травного тракту проникають гноєродниє мікроорганізми. Нормальна мікрофлора кишечника ще тільки формується і не здатна протистояти високо патогенних мікроорганізмів. Тому у новонароджених розвиваються стафілококові виразково-некротичні ентероколіти, що не зустрічаються у старших дітей і дорослих. Особливо часто страждають ними недоношені діти, при цьому, чим менше термін гестації, ніж більш виражені ознаки недоношеності і незрілості дитини, тим частіше зустрічається це важке захворювання.
Ещеодін, дополнітельнийпуть, інфіцірованіяноворожденного - пупкова ранка. яка після відокремлення пуповинної залишку епітелізіруется протягом декількох днів.
Дефіцит неспецифічного (вродженого) імунітету новонароджених полягає в зниженні вмісту гуморальних факторів захисту (комплементу, імуноглобулінів, інтерферонів) і неспроможності системи фагоцитозу. Це сприяє генералізації місцевого інфекційного процесу в хірургічний сепсис.
Цьому ж сприяє і дефіцит специфічного імунітету, що складається в зниженні функціональної активності лімфоцитів і нездатності імунної системи новонародженої дитини до вироблення антитіл - імуноглобулінів, особливо Ig G. У нормі організм новонародженого отримує достатню їх кількість від матері. Але витрата їх в цьому віці високий, а вироблення власних IgG в достатній мірі починається лише до кінця першого року життя. Тому срожденіядотретьегомесяцажізніребенокнеспособенсінтезіровать достатню кількість специфічних імуноглобулінів класу IgG при розвитку інфекції. А з третього місяця починається період фізіологічної гипогаммаглобулинемии, обумовленої катаболизмом основної частини материнських антитіл, рані цей феномен в літературі називали імунологічних провалом Пфаундлера. Саме на цей вік припадає найбільша кількість хворих з гнойносептіческімі захворювань (див. Рис. 2.1).