Лабораторна діагностика
Серед лабораторних методів діагностики ІЕ провідне значення має бактеріологічне дослідження венозної і артеріальної крові, що проводиться не менше 3-х разів [51, 74]. Визначення мікробіологічної природи ІЕ в кожному конкретному випадку необхідно для вибору АБТ. Особливо це важливо при розвитку грибкової та мікст-інфекції [90-92].
Залежно від використовуваної методики частота висівання збудника ІЕ становить від 30-40% [93-95] до 65-70% [12, 74] при дослідженні крові, і від 52-56% [94, 95] до 85-90% [8, 74, 96] при дослідженні операційного матеріалу. Однак, в останні роки в зв'язку з неконтрольованим використанням АБ, частота визначення позитивних гемокультур зменшилася до 34-45% [97-99].
Результати мікробіологічного дослідження крові є вкрай важливими. Є дані про високу частоту виділення бактерій з крові (до 85-95%) [112, 113]. Такі результати отримані при використанні сучасних методів клінічного мікробіологічного дослідження. Першим етапом цього дослідження є забір крові з дотриманням певних правил [114]:
- забір крові повинен проводитися до початку АБТ,
- техніка забору крові проводиться з дотриманням правил асептики і антисептики шляхом пункції вени або артерії,
- швидке транспортування матеріалу в лабораторію в умовах изотермии,
- правильне маркування зразка,
- повна інформація про характер досліджуваного матеріалу.
При заборі крові на стерильність необхідно дотримуватися правил асептики для виключення контамінації шкірної мікрофлори (коагулазонегатівние стафілококи, діфтероіди і ін.). Тому підготовка шкіри має важливе значення при проведенні мікробіологічного дослідження у хворих ІЕ.
Для взяття крові використовується набір, що складається з декількох флаконів на 50 мл з живильними середовищами, 2% -го розчину йоду або ін. Антисептика, кульок зі спиртом, серветок, шприців, одноразових голок або спеціальних пристосувань для забору крові. Рекомендується проводити дворазову обробку спиртом кришок пляшок для забору крові. В області пункції судини проводиться дворазова обробка поля (до 10 см в діаметрі) антисептиком циркулярними рухами від центру до периферії. При непереносимості йоду обробка проводиться 70% -м розчином спирту протягом 2 хвилин.
Для кращої візуалізації місця пункції йод змивають в проекції вени за допомогою 1-2 кульок зі спиртом. Руху кульки повинні здійснюватися в напрямку "від чистого до брудного". Пальпувати вену в місці пункції можна тільки в стерильних хірургічних рукавичках. Необхідно уникати повторного торкання голкою шкіри. Для забору крові використовують шприци об'ємом 10-20 мл або спеціальні пристрої (вакуумні флакони). Після забору крові голку видаляють з вени, уникаючи повторного торкання шкіри.
У дорослих беруть 5-10 мл крові в кожен флакон (або обсяг крові, рекомендований виробником відповідного обладнання). Потім зразок маркують, вказуючи дату і час забору. Якщо посів крові проводився з судинного катетера, це повинно бути спеціально відзначено для інтерпретації отриманих результатів.
Як правило, посів проводять одночасно в два флакони з аеробних і анаеробних середовищами. Інфекційний ендокардит завжди супроводжується бактеріємією, тому доцільність багаторазових посівів крові і вибору для посіву моменту найбільш високої температури тіла у пацієнта сумнівна. Проте, є певні принципи кратності посівів крові.
При ОІЕ, коли необхідно невідкладно починати емпіричну АБТ, показаний триразовий посів крові, взятої шляхом венепункції з різних вен з інтервалом в 15-30 хвилин. Ця методика забезпечує 90% -у ефективність і дозволяє адекватно оцінити результати посіву в разі контамінації матеріалу ін. Мікрофлорою.
У разі ПІЕ, коли проведення етіотропної терапії може бути відкладено на деякий час, проводиться триразовий посів крові протягом 24 годин. Якщо протягом 48-72 годин ми отримали зростання мікрофлори, рекомендується зробити посів ще 2-3 рази. Дані про перевагу посівів артеріальної крові перед посівами венозної крові суперечливі [100, 101, 103, 112, 113].
При проведенні АБТ, неадекватною по спектру і дозам, посів крові може бути позитивним протягом 2-х тижнів. Якщо застосування АБ припинено, необхідно проводити посів крові через кілька днів після їх відміни. У разі відсутності росту бактерій у пацієнтів з клінічними проявами ІЕ необхідна консультація клінічного мікробіолога для підбору адекватної техніки бактеріологічного дослідження. Збудник може мати біологічні особливості (дуже повільний ріст, відсутність капсули та ін.), Що викликають необхідність використання спеціальних методів виділення.
Іноді для мікробіологічного і гістологічного дослідження виробляють висічення ділянки шкіри з елементом висипки (мікробним емболом). При ОІЕ виникають емболії хоріоїдних сплетінь і судин головного мозку, розвивається бактеріальний менінгоенцефаліт. У цих випадках проводять діагностичну люмбальна пункція з посівом і мікроскопічним дослідженням ліквору.
З інших лабораторних показників характерний лейкоцитоз більш 16-18? 109 / л зі зсувом вліво, лімфопенія і підвищення ЛІІ більше 1,5-2 [1, 17, 88, 107]. Показник ЛІІ дозволяє оцінити ступінь тяжкості гнійно-септичних процесів при ІЕ. У чисельнику формули для розрахунку цього показника розташовані "негативні" чинники, що відображають негативні сторони патологічного процесу (незрілі клітини крові), а в знаменнику - "позитивні" фактори (лимфоцитарно-макрофагальні клітини, еозинофіли). У нормі "позитивні" і "негативні" чинники врівноважуються і ЛІІ дорівнює 1.
Збільшення ЛІІ можливо за рахунок зсуву лейкоцитарної формули вліво і гноблення загальної резистентності організму. Ступінь підвищення ЛІІ добре корелює з тяжкістю септичної інтоксикації при ІЕ [72]. Розвиток важкої гіпохромною анемії, прискорення ШОЕ більше 40-50 мм / год, збільшення концентрації ЦВК, імуноглобулінів та залишкового азоту в крові, диспротеїнемія - характерні лабораторні ознаки захворювання. Иммуновоспалительного фаза ІЕ проявляється високою концентрацією ЦВК і імуноглобулінів, що викликають ураження різних органів [1, 2, 65]. Динаміка концентрації ЦВК і молекул середньої маси характеризує напрямок течії патологічного процесу, має важливе значення для визначення тяжкості ІЕ [65].
Лабораторні методи дослідження дозволяють визначити фазу перебігу ІЕ (інфекційно-токсична, ІМУНОЗАПАЛЬНА, дистрофічна), оцінити ступінь порушення функцій органів, а також можливості імунної системи хворого [14]. З усього різноманіття лабораторних ознак бактериемия, підтверджена не менше 2-х разів, є найбільш специфічною для ІЕ [8, 65, 74]. Всі інші лабораторні критерії є малоспеціфічни. Вони важливі для оцінки тяжкості перебігу захворювання, визначення ризику фатальних ускладнень [108-111].
Останні десятиріччя відзначаються впровадженням в клінічну практику нових методів діагностики інфекційного ендокардиту. Внаслідок відносно низькій вартості, неінвазивного або полуінвазівного (при ЧПЕхоКГ) характеру дослідження, появи нових технічних можливостей, ехокардіографія посіла лідируюче місце в процесі діагностики захворювання і його ускладнень. Слід особливо підкреслити важливе значення радіонуклідних методів дослідження для раннього виявлення інфекційного ендокардиту протеза клапана.
Контрольні запитання до розділу. З метою самоконтролю і закріплення вивченого матеріалу дайте відповіді на запропоновані питання:
* Які ознаки інфекційного ендокардиту можна виявити при ЕхоКГ.
* Які ультразвукові кардіальні ознаки ІЕПК Ви знаєте.
* Назвіть переваги черезстравохідної ЕхоКГ перед трансторакальной ЕхоКГ для діагностики захворювання.
* Для чого використовуються рентгеноскопія і рентгенографія при обстеженні хворих на інфекційний ендокардит.
* З якою метою використовується радіонуклідне дослідження при інфекційному ендокардиті.
* Які зміни на ЕКГ реєструють при інфекційному ендокардиті.
* Які лабораторні методи дослідження хворих на інфекційний ендокардит Ви знаєте.
* Які правила необхідно дотримуватися при заборі крові у хворих ІЕ для мікробіологічного дослідження.
* Назвіть особливості проведення мікробіологічного дослідження крові при гострому і підгострому ІЕ.
Список літератури до глави:
1. Дьомін А.А. Дьомін Ал.А. Бактеріальні ендокардити - М. Медицина, 1978. - 165 с.
13. Spangler R.D. Johnson M.L. Holmes J.H. Blount S.J. Echocardiographic demonstration of bacterial vegetations in active infective endocarditis // J. Clin. Ultrasound - 1973. - Vol. 1. - P. 126-128.
17. Melvin E.T. Berger M. Lutzker L.G. Noninvasive methods for detection of valve vegetations in infective endocarditis // Am. J. Cardiol. - 1981. - Vol. 47. - P. 271-278.
18. Daniel W.G. Schroeder E. Mugge A. Lichtlen P.R. Transesophageal echocardiography in infective endocarditis // Am. J. Cardiac Imaging. - 1988. - Vol. 2. - P. 78-85.
19. Erbel R. Rohmann S. Drexler M. Improved diagnostic value of echocardiography in patients with infective endocarditis by transesophageal approach // Eur. Heart J. - 1988. - Vol. 9. - P. 43-53.
20. Hanrath P. Kremer P. Langenstein B.A. Transesophageal Echocardiography // Dtsch. Med.Wochenschr. - 1981. - Vol. 106. - Р. 523-525.
26. Omoto R. Color atlas of real-time twodimensional doppler echocardiography. - Tokyo: Schinan-To Chiryo Co. Ltd. 1987. - 264 p.
27. Nellessen U. Schnittger I. Appleton C.P. Transesophageal two-dimensional echocardiography and color Doppler flow velocity mapping in the evaluation of cardiac valve prostheses // Circulation. - 1988. - Vol. 78. - P. 848-855.
28. Becher H. Mintert C. Grude E. Lderitz B. Beuerteilung des Schweregrades einer Mitralinsuffizienz mittels Farbdoppler-Echokardiographie // Z. Kardiol. - 1989. - Bd. 78. - S. 764-770.
67. Cowan J.C. Patrick D. Reid P.S. Aortic root abscess complicating bacterial endocarditis: demonstration by computed tomography // Br. Heart J.-1984.-Vol.52.- P. 591-593.
68. Miller S.W. Palmer E.L. Dinsmore R.E. Brady T.J. Gallium-67 and magnetic resonance imaging in aortic root abscess // J. Nucl. Med. - 1987. - Vol. 28. - P. 1616-1619.
69. Akins E.W. Limacher M. Slone R.M. Hill J.A. Evaluation of an aortic annular pseudoaneurysm by MRI: comparison with echocardiography, angiography and surgery // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1987. - Vol. 10. - P. 188-193.
71. Барт Б.Я. Пашкова Т.Л. Клініка, діагностика і лікування первинного підгострого інфекційного ендокардиту в сучасних умовах // Кардіологія. - 1986. - № 10. - С. 115-119.
73. Kaye D. Changing pattern of infective endocarditis // Am. J. Med. - 1985. - Vol. 78. - P. 157-162.
75. Wiseman J. Roulbeau J. Rigo P. Gallium-67 myocardial imaging for the detection of bacterial endocarditis // Radiology. - 1976. - Vol. 120. - P. 135-138.
77. Oates E. Sarno R.C. Detection of a prosthetic aortic valvular abscess with 111In-labeled leukocytes // Chest. - 1988. - Vol. 94. - P. 872-874.
81. Bahar R.H. Mohammed M.M. Dayem H.A. Detection of infection of cardiac xenograft by gallium-67 scan // Int. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 13. - P. 88-92.
93. Савельєв В.С. Проблема ангиогенного сепсису в серцево-судинної хірургії // Гр. хір. - 1988. - № 1. - С. 8-12.
112. Auckenhalter R.W. Laboratory diagnosis of infective endocarditis // Eur. Heart J.-1984.-Vol. 5.- Suppl. C. - Р. 49-56.