1 триместр вагітності.
УЗД проводиться в терміні вагітності 11нед. 3 дні, коли плід розмірами (КТР) більше 45мм. Тільки в цей період візуалізуються маркери хромосомних аномалій, які вважається юридично обґрунтованими і стандартизованими (згідно FMF, London, UK).
Перш за все визначається рухова активність плода. Якщо плід не рухається і має згинальні положення тулуба, то можна запідозрити Триплоїд (69ХХХ).
Маркери Триплоїд в 1 триместрі:
- 1. Диспропорція голови і тулуба, навіть при нормальному куприка-тім'яної розмірі (КТР).
- 2. сгибательном положення плода.
- 3. Відсутність рухової активності плода.
- 4. голосистолічний реверс в трикуспідального клапані.
- 5. Виражена маловоддя.
- 6. Рання асиметричною затримка розвитку плода.
- 7. Низька концентрація РАРР-А в сироватці крові вагітної.
Крім основних маркерів хромосомних аномалій (ХА) - товщини комірного простору і розмірів довжини кісток носа визначаються додаткові маркери ХА:
- Досліджується кровотік в венозній протоці. Якщо є реверсні значення в венозній протоці, то це може вказувати не тільки на можливість ХА, але і на можливість патологічного зміни в будові серця плоду. При дослідженні кривої швидкості кровотоку (КСК) в венозній протоці необхідно лікаря УЗД виконувати наступні правила:
- відсутність рухової активності плода,
- строго сагітальній перетин, коли одночасно візуалізується вена пуповини, венозний протока і серце плоду,
- швидкість руху КСК + 2-3см / с (4-5 комплексів на екрані),
- діагностичні критерії порушення КСК в венозній протоці є реверсна А хвиля або її «0» значення.
При синдромі Дауна 55% визначається реверс в венозній протоці, але реверсні значення в нижньої порожнистої вени або в печінкових венах - це норма. 30-60% плодів з вродженими вадами серця (ВВС) мають аномальні КСК в венозній протоці в 11-14 тижнів.
При виявленні реверсу в венозній протоці проводиться розширена ехокардіографія плода. При виключенні ХА і ВПС в ранніх термінах проводиться розширена ехокардіографія плода в 19-20 тижнів. Ефективність визначення ХА при використанні товщини комірного простору і визначення реверсних значень в венозній протоці (за літературними даними) збільшується до 86%.
- 2. починаючи з 1 триместру визначаємо товщину преназальной тканини (ТПТ) після вимірювання довжини кісток носа (ДКН), яка є також маркером ХА. У нормі відношення ТПТ до ДНК одно 0.56- 0.58. Граничні значення аномалії є 0.80 - 0.85. особливо цей маркер має значення у 2 триместрі. Вироблені нормативні перцентілі ТПТ:
16.0- 16.6 3.1 3.9 4.7
17.0 - 17.6 3.2 4.0 4.8
18.0 - 18.6 3.2 4.1 5.0
19.0- 19.6 3.2 4.3 5.4
20.0 - 20.6 3.2 4.3 5.6
21.0 - 21.6 3.2 4.4 5.7
22.0 - 22.6 3.2 4.4 5.7
23.0 - 23.6 3.3 4.6 5.9
24.0 - 24.6 3.5 4.7 6.0
25.0 - 25.6 3.6 4.8 6.3
26.0 - 26.6 3.7 5.1 6.5
- Визначається лицьовий кут. При куті більше 90 * можна запідозрити не тільки ХА, але і синдром Денді-Уокера. При куті менше 70 градусів можлива аномалія розвитку спинного мозку - спинномозкові грижі.
Діагностика спиномозкових гриж в 1 триместрі.
На 28 день ембріогенезу закінчується формування нервової трубки.
Чи не зрощення передньої частини нервової трубки призводить до аненцефалії.
Чи не зрощення нервової трубки в шийному або грудному відділах призводить в 50% до ініоенцефаліі - вкорочення шиї і тулуба. Визначається лордоз в шийному відділі, рахісхіз, який призводить до гіпоплазії легенів.
50% не змикання нервової трубки в поперековому відділі призводить до спино - мозкової грижі.
Причини, що призводять до дефекту нервової трубки:
- Аліментарний дефіцит фолієвої кислоти.
- Порушення її обміну, який можливий при цукровому діабеті, ожирінні, гіпертонії.
- Генетичні чинники, які призводять до мутації гена.
Рекомендується всім жінкам дітородного віку за місяць до вагітності і при вагітності з профілактичною метою застосовувати 4мгсут. фолієву кислоту.
Розрізняють такі форми спино-мозкових гриж (СМГ):
- рахісхізіс - відсутність дорзальних дуг хребців.
- відкриті СМГ - кістозні утворення.
- закриті СМГ - є ущелини хребців.
Запідозрити СМГ можливо вже в 1 триместрі:
- Форма голови у вигляді «жолудя» - за рахунок звуження лобових кісток.
- Паралельний хід ніжок мозку.
- Стиснення 4 шлуночка мозку (интракраниального простору).
4 шлуночок мозку визначається в заднечерепной ямці. Зверху, над стовбуром мозку, визначає зорові горби, нижче - довгастий мозок.
В задньо-черепної ямки визначаються дві ехонегатівние структури: стовбур мозку і інтракраніальних простір (4 шлуночок). ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО простір обмежений зверху ехопозітівной смужкою - задня поверхня стовбура мозку, знизу - ехопозітівная смужка - судинне сплетіння.
Нормативи 4 шлуночка: 11 -11.6 тижнів -1.6 +0.1 (при КТР більше 45мм); 12 -12.6нед - 1.9 +0.2; 13.0 - 13.6 тижнів - 2.3 + 0.2 (при КТР -84мм). При СМГ ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО простір або зменшено, або відсутня.
- Особовий кут при СМГ зменшується менше 70 градусів - скошений лоб, за рахунок зміни лобових кісток.
- Зменшено відстань від водопроводу до потиличної кістки при дослідженні в аксіальному перерізі. У нормі при КТР 45мм - це відстань 1.7мм, при КТР 84мм- 3.7мм.
При зміні 4 шлуночка рекомендується: взяти вагітну до групи ризику щодо можливої аномалії ЦНС, контроль УЗД в 16-18 тижнів з прицільним оглядом хребетного стовпа.
4. При дослідженні серця плоду не тільки визначаються положення серця, його розміри, але і розглядається анатомічні структури серця і судин, досліджується кровотік в трикуспідального клапані, визначається частота серцевих скорочень.
У 1 триместрі можна визначити наступні аномалії серця:
1. Грубі аномалії розташування серця: пентада Кантрела, коли серце розташоване за грудною кліткою; декстракардія, декстрапозіцію, левокардію - при аномаліях конотрункуса, при діафрагмальних грижах, кістозно-аденоматозний порок легких, при секвестрації легені, при плевральних випотах.
2. Виражені вади серця: дефекти перегородок, аномалії клапанів, трікуспідальную регергутацію, загальний артеріальний стовбур.
3. зміни ритму серцебиття - якщо ЧСС менше 100 удмін - то можливо запідозрити загрозу загибелі плоду.
5. При дослідженні черевної порожнини не тільки визначається розміри шлунка і місце його розташування для виключення діафрагмальної грижі і атрезії стравоходу, але і визначається розміри сечового міхура і хід пупкових артерій, використовуючи кольорове доплерівське картування (КДК). Виключаємо не тільки пупкову грижу, але і аномалію пуповини - дві посудини пуповини.
У 1 триместрі можна запідозрити екстрофія сечового міхура за такими маркерами:
- відсутність візуалізації сечового міхура при динамічному моніторингу.
- аномальне будова зовнішніх статевих органів.
- низьке розташування пупкового кільця.
- при нормальному розташуванні нирок і достатній кількості навколоплідних вод.
При збільшеному розмірі сечового міхура в 1 триместрі - більш 7мм, можна запідозрити стеноз парауретральних залоз у хлопчиків або стриктуру сечівника у дівчаток.
У дітей після народження (за літературними даними) патологія нирок зустрічається досить часто, але при УЗД можна виявити патологію нирок тільки при виражених змінах в будові сечостатевої системи. У 1 триместрі можна виявити мелкокістозних дисплазію нирок, коли визначаються збільшені нирки (понад 50% обсягу живота), підвищеної ехогенності. Нирки починають функціонувати і визуализироваться тільки після 12 тижнів.
У дітей виявляються такі відхилення з боку нирок:
- дістопія нирок виявляється 1 на 100детей (поперекові - 80%, подвдошние - 14%, тазові - 37%).
- агенезія нирки - 1: 600.
- гіпоплазія однієї нирки 1. 200.
- підковоподібна нирка 1. 150
- гідронефроз 1. 100.
- кістозна дисплазія 1: 350
- піелоектазія 1: 20
- ротація нирок 1:30
- Дослідження плаценти (хоріона) займає важливе місце в дослідженні вагітності, так як плацента забезпечує зростання і розвиток плоду.
- Якщо збільшена частина плаценти або визначається пухлина плаценти, що складається з кровоносних судин і строми хоріона - то це хоріонангіома. Хоріонангіома утворюється з клітин, що передують судинах.
- кістозне зміна в плаценті - гідропічна дегенерація - часто виявляється при міхурово заметі. При КДК визначаються судини різного діаметра. Лікування часткового міхура занесення - ендоскопічна лазерна деваскулярізація і аблация великих хоріоангіом.
- хорангіоз - генералізоване порушення дозрівання термінальних ворсин і виражене підвищення числа капілярів. Виникає при гіпоксії тканин (преекламсія). Причини: діабет матері, інфекція сечостатевої системи, прееклапсія, генетична схильність.
- гіперплазія хоріона і дисплазія ворсинчатого дерева виникає при генетичної схильності і при хромосомних аномаліях. При ХА плацента потовщена і затримується дозрівання її ворсин. При УЗД - визначається неоднорідне будова за рахунок інфарктів і кальцинатів, потовщення плаценти до 4-5см.
- Огляд шийки матки проводиться на початку і в кінці дослідження. При обтяженому акушерському анамнезі зміна шийки матки можуть виникати як в 1 так і в 2 триместрах. Довжина цервікального каналу (ДЦК) в 22 тижнів в нормі 36мм.
Якщо вагітна з обтяженим акушерським анамнезом, перебуває на обліку по вагітності та у неї виявляються зміни ДЦК, то таких вагітних беруть в групу ризику і оглядають трансвагінальним датчиком кожні 2 тижні. Якщо ДЦК менш 15мм, то в 39% ризик передчасних пологів до 34 тижнів. При звичному викидні - загроза викидня вважається якщо ДЦК менш 25мм.
Воронкоподібна дилятация (після кріодеструкції) приводь до вкорочення шийки матки і передчасних пологів.
У групі ризику при ДЦК менш 25мм рекомендується накладення кругового шва на шийку матки - серкляж з 16 до 22 тижнів. і лікування прогестероном з 20 до 34 тижнів. Серкляж зменшує ризик передчасних пологів на 25%, а лікування прогестероном у вигляді вагінальних Піссаро з 24 по 34 тижнів знижує ризик передчасних пологів на 45%.