Пошкодження кровоносних судин - одне з найнебезпечніших і грізних поранень, нерідко веде до загибелі постраждалих.
З усіх локалізацій найбільше практичне значення мають пошкодження судин кінцівок, тому що складають значну питому вагу. під
час Великої Вітчизняної війни ці ушкодження зустрічалися в 97% випадків від усіх поранень великих судин.
Головною причиною загибелі поранених при пошкодженні кровоносних судин є основною і найнебезпечніший їх супутник - кровотеча. при
пораненні судин кінцівок найбільш часто виникає зовнішня кровотеча, що пояснюється відносно поверхневим розташуванням їх на
значному протязі. Однак, якщо артерія залягає в глибині м'язового масиву, а рановий канал вузький і звивистий, зовнішнього
кровотечі миє і не виникнути. У цих випадках кров виливається в міжм'язові щілини, і утворюються гематоми. З цих гематом в подальшому
можуть формуватися травматичні (помилкові) аневризми, мова про які піде на наступній лекції.
По термінах кровотечі розрізняють первинні і вторинні. Первинні кровотечі виникають в момент поранення, тобто одразу ж. вторинні
кровотечі відкриваються в більш пізні терміни.
Небезпека кровотечі полягає в розвитку синдрому гострого знекровлення, який залежить від обсягу крововтрати. «Час - кров, а
кров - це життя », - таке образне вислів належить відомому австрійському хірурга Т. Більрот. Від швидкості і вмілої допомоги залежить
доля пораненого, і зупинка кровотечі відноситься до розряду реанімаційних операцій. Ось чому кожен лікар повинен володіти різними
методами зупинки кровотечі. Ці методи поділяються на тимчасові і остаточні.
Тимчасова зупинка кровотечі - дуже важливий етап надання допомоги при пораненнях судин. Оскільки з цією групою методів вас знайомлять
на загальній хірургії, я дозволю собі зупинитися лише на методі пальцевого притиснення артерій вище місця поранення.
Після застосування одного з методів тимчасової зупинки кровотечі в більшості випадків необхідно провести остаточну
зупинку його. В даний час існують наступні способи остаточної зупинки кровотечі:
перев'язка (лігування) судин;
накладення судинного шва;
протезування (пластика) судин.
Перш ніж зупинятися конкретно на способах остаточної зупинки кровотечі, нам слід обговорити доступи, з яких
оголюються судини для виконання того чи іншого оперативного прийому. При виборі доступу до судини хірург виходить із законів Пирогова, які
були сформульовані в його праці «Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій»:
всі судинні піхви утворені фасциями сусідніх м'язів;
судинні піхви мають форму тригранної призми, межі якої дивляться: дві в сторону м'язових піхв, а одна - до шкіри;
вершина призми пов'язана з кісткою.
На підставі цих законів застосовуються різні доступи:
Оголюючи артерію по проекційної лінії, тобто прямим доступом, до посудини підходять найкоротшим шляхом через грань судинного піхви,
звернену до шкіри. Так оголюються майже всі судини.
Однак, іноді доводиться оголювати артерії обхідним доступом, відступивши від проекційної лінії в сторону. У цих випадках підхід до артерії
здійснюється через піхву сусідній м'язи, тому що грань судинного піхви є одночасно однією з стінок м'язового піхви.
Окольний доступ використовується для оголення пахвовій артерії через небезпеку поранення однойменної вени, що може привести до повітряної
емболії. Також обхідним доступом оголюють зазвичай плечову артерію в середньої третини плеча, тому що якщо оголювати артерію по проекційної лінії,
то серединний нерв, що лежить попереду від артерії, втягується в подальшому в післяопераційну рубцеву щілину.
А тепер повернемося до питання про способи остаточної зупинки кровотечі.
Перев'язку судин найбільш часто виробляють в рані, в процесі первинної хірургічної обробки її. Іноді за певними показниками
судини лігуються вище місця поранення, тобто впродовж.
При перев'язці судин в рані операцію проводять «під джгутом». Проводять ПХО рани: рана січуть, а потім розтинають по проекційної
лінії артерії. Техніка відшукання решт пошкодженої судини (центрального і периферичного), накладення затискачів, лігування.
Перев'язка артерії протягом (метод Гунтера) застосовується рідше, тому що менш вигідна:
вимикається великий басейн кровообігу;
існує небезпека кровотечі з НЕ перев'язаного периферичного кінця артерії.
Однак, незважаючи на ці недоліки, вона застосовується за відповідними показниками:
через складність топографії (сідничний артерія, внутрішня сонна артерія);
при размозженной рані з великим дефектом пошкодженогосудини;
при вторинному кровотечі в інфікованої рани.
Лігатурний метод зупинки кровотечі простий і надійний.
Однак, він має і суттєвий недолік, тому що призводить до припинення потоку крові по основній артеріальної магістралі, що може привести
до ішемічної гангрени кінцівки і необхідності виконання її ампутації.
Разом з тим, з давніх-давен було відомо, що припинення току крові по магістральній артерії не завжди призводить до гангрени кінцівки.
Пояснення цим фактам були знайдені в анатомічних дослідженнях Галлера, Ськарпа, які встановили, що приплив артеріальної крові можливий не
тільки по основній артерії, але і по обхідним шляхах або, іншими словами, по колатеральних артеріях.
Ці дані послужили сильним поштовхом у поширенні лигатурного методу зупинки кровотечі. І в XVIII - XIX століттях великі хірурги
різних країн, в тому числі Росії, стали вирішуватися на перев'язку навіть таких магістральних стовбурів, як загальна сонна артерія, підключичної і ін. А Н.
І. Пирогов в 1835 році захистив докторську дисертацію на тему: «Про можливість перев'язки черевної аорти».
В даний час питання обхідного (або колатерального) кровообігу вивчені досить добре. Великий внесок у розробку цієї
проблеми внесли наші вчені - шкіл Шовкуненка, Тонкова, а останнім часом Кованова.
Відомо, що на своєму шляху магістральна артерія віддає численні бічні гілки для кровопостачання оточуючих тканин, причому
бічні гілки сусідніх регіонів зазвичай пов'язані між собою анастомозами.
У разі перев'язки магістральної артерії, кров по бічних гілок проксимального ділянки, де створюється високий тиск, завдяки
анастомозам буде перекидатися в бічні гілки дистального відділу артерії, прямуючи по ним ретроградно до основного стовбура і далі вже в
Так утворюються обхідні колатеральних дуги, в яких розрізняють: приводить коліно, сполучну гілку і відводить коліно.
Що призводить коліном є бічні гілки проксимального відділу артерії;
відводить коліном - бічні гілки дистального відділу артерії;
сполучну гілку складають анастомози між цими гілками.
Для стислості бічні дуги часто називають просто колатералями.
Коллатерали бувають предсуществующие і вновьобразуемие.
Предсуществующие колатералі - це великі гілки, часто мають анатомічні позначення. Вони включаються в колатеральне
кровообіг відразу ж після перев'язки основного стовбура.
Вновьобразуемие колатералі - це більш дрібні гілки, зазвичай безіменні, що забезпечують місцевий кровотік. Вони включаються в
колатеральний кровообіг через 30-60 діб, тому що для їх розкриття потрібно чимало часу.
На розвиток колатерального (обхідного) кровообігу істотно впливає ряд анатомічних і функціональних факторів.
До анатомічних факторів належать: будова колатеральних дуг, наявність м'язової тканини, рівень перев'язки магістральної артерії.
Розглянемо ці фактори більш докладно.
Будова колатеральних дуг
Прийнято розрізняти кілька типів колатеральних дуг, в залежності від величини кута, під яким відходять від магістрального стовбура бічні
гілки, що утворюють приводить і відводить коліна.
Найбільш сприятливі умови створюються, коли приводить коліно відходить під гострим кутом, а відводить - під тупим. Така будова мають
бічні дуги в області ліктьового суглоба. При перев'язці плечової артерії на цьому рівні гангрен майже не буває.
Всі інші варіанти будови колатеральних дуг менш вигідні. Особливо дружин не вигідний тип будови колатеральних дуг в області колінного
суглоба, де приводять гілки відходять від підколінної артерії під тупим кутом, а відводять - під гострим.
Ось чому при перев'язці підколінної артерії відсоток гангрен становить значні цифри - 30-40 (іноді навіть 70).
Наявність м'язової маси
Цей анатомічний фактор важливий з двох причин:
Розташовані тут предсуществующие колатералі функціонально вигідні, тому що звикли до так званої «грі судин» (ніж судини в
М'язи є потужним джерелом вновьобразуемих колатералей.
Важливість цього анатомічного фактора стане ще більш очевидною, якщо розглянути порівняльні цифри гангрен нижніх кінцівок. так,
при пораненні стегнової артерії відразу ж під пупартовой зв'язкою перев'язка її даєзвичайно 25% гангрен. Якщо ж поранення цієї артерії супроводжується
значним ушкодженням м'язів, небезпека розвитку гангрени кінцівки різко зростає, досягаючи 80% і вище.
Рівні перев'язки артерії
Вони можуть бути сприятливими для розвитку окольного кровообігу і несприятливими. Щоб правильно орієнтуватися в цьому
питанні, хірург повинен крім чіткого знання місць відходження від магістральної артерії великих гілок, мати чітке уявлення про шляхи
розвитку окольного кровотоку, тобто знати топографію і вираженість колатеральних дуг на будь-якому рівні магістральної артерії.
Розглянемо, для прикладу, верхню кінцівку: слайд 2 - 1,4% гангрен, слайд 3 - 5% гангрен. Таким чином, перев'язку треба робити всередині
найбільш виражених колатеральних дуг
До функціональних факторів. який впливає на розвиток колатералей, відносяться: показники АТ; спазм колатералей.
Низький артеріальний тиск при великій крововтраті не сприяє достатньому колатерального кровообігу.
Спазм колатсралей є, на жаль, супутником поранень судин, пов'язаний з подразненням симпатичних нервових волокон,
розташованих в адвентиції судин.
Завдання хірурга при лигирование судин:
Враховувати анатомічні фактори
Анатомічні фактори можна поліпшити, тобто вплинути на кути відходження бічних гілок артерії з тим, щоб створити сприятливий тип
будови колатеральних дуг. З цією метою при неповному пошкодженні артерії вона повинна бути пересічена повністю; обов'язково треба перетинати
артерію при перев'язці її на протязі.
Економно сікти м'язову тканину при ПХО рани, тому що м'язова маса - це основне джерело як предсуществующих, так і вновьобразуемих
Враховувати рівні перев'язки. Що тут мається на увазі?
Якщо у хірурга є можливість вибрати місце перев'язки артерії, то він повинен це зробити свідомо з урахуванням топографії та
вираженості колатеральних дуг.
Якщо рівень перев'язки магістральної артерії несприятливий для розвитку колатерального кровообігу, слід відмовитися від
лигатурного методу зупинки кровотечі на користь інших методів.
Впливати на функціональні фактори
З метою підвищення АТ слід зробити переливання крові.
З метою поліпшення кровопостачання тканин кінцівки запропоновано введення 200 мл Кроу у периферичну куксу пошкодженої артерії
Введення 2% розчину новокаїну в паравазальную клітковину, яка сприяє зняттю спазму колатералей.
Обов'язкове перетин артерії (або висічення ділянки її) також сприяє зняттю спазму колатералей.
Іноді з метою зняття спазму колатералей і розширення їх просвіту виробляють знеболювання (блокаду) або видалення симпатичних гангліїв.
Зігрівання кінцівки (грілками) вище рівня перев'язки і охолодження її (бульбашками з льодом) - нижче.
Таке на сьогоднішній день уявлення про коллатеральном кровообігу і методах впливу на поліпшення його при лигирование артерій.
Однак, щоб завершити розгляд питання колатеральногокровообігу, слід познайомити вас ще з одним методом впливу на
обхідний кровотік, що стоять дещо осібно від методів викладених раніше. Цей метод пов'язаний з теорією скороченої кровообігу,
розробленої і обґрунтованої експериментально Оппелем (1906 - 14 рр.).
Перев'язкою однойменної вени досягається приведення у відповідність обсягу артеріального русла з венозним, створюється певний застій крові
в кінцівки і, таким чином, підвищується ступінь утилізації кисню тканинами, тобто поліпшується тканинне дихання.
Отже, редуцированное кровообіг - це кровообіг зменшене в обсязі, але відновлене в співвідношенні (між артеріальним і
Протипоказання до застосування методу:
Схильність до тромбофлебіту.
В даний час до перев'язці вени по Опель вдаються в тих випадках, коли лігування магістральної артерії призводить до різкого
побледнению і похолодання кінцівки, що свідчить про різке переважання відтоку крові над припливом, тобто недостатності
колатеральногокровообігу. У тих же випадках, коли немає цих ознак, вену перев'язувати не обов'язково.
Як вже говорилося, лігатурний метод зупинки кровотечі, при всій своїй простоті і надійності, нерідко таїть небезпеку, тому що може
привести до ішемічної гангрени кінцівки.
Не дарма великий Пирогов прозорливо сказав: «Для хірурга настала б нова ера, якби вдалося швидко і правильно зупинити кровотечу в
великий артерії, що не перев'язуючи її. ».
Така можливість настала із застосуванням судинного шва. Хоча перші спроби накласти судинний шов були зроблені ще в XVIII
столітті (. 1759 - бічний судинний шов на плечову артерію), початок справді наукової розробки проблеми судинного шва належить до більш
пізню годину і пов'язане з іменами російських вчених Ясинівського та Тіхова, а також американського хірурга Карреля ().
Ясинівський (1889) довів експериментально можливість здійснення судинного шва без тромбозу артерії (їм було запропоновано шов без
Тихов (1894) запропонував судинний шов через всі шари артеріальної стінки.
Надалі Каррель (1904) ретельно розробив техніку судинного шва, після чого останній став широко впроваджуватися в хірургічну
Вимоги до судинного шву:
Щільне прилягання інтими (з цією метою шов накладається через всі шари, щоб не було тромбоутворення);
Герметичність (стежки шва добре затягуються, щоб кров не просочувалася з просвіту судини);
Щоб після накладення шва не було між ними звуження судини (це погіршує прохідність току крові, сприяє утворенню тромбу);
Щоб не було великого натягу між кінцями зшивається судини, що може привітан до прорізування шва (для дотримання цього
вимоги диастаз не повинен перевищувати 5 см).
Протипоказання до накладання судинного шва:
Великий дефект пошкодження артерії;
Відсутність належної кваліфікації хірурга, умов для виконання судинного шва.
Може бути те, що Ви шукали знаходиться тут?
Пошкодження кровоносних судин. Методи зупинки кровотечі
