1.Визначення шизофренії, основні теорії етіології і патогенезу шизофренії
2. діагностичні критерії шизофренії
3. основні клінічні форми і типи перебігу
визначення шизофренії
З сучасних позицій шизофренія розглядається як психічне захворювання характеризуються дисгармонійністю і втратою єдності психічних функцій (мислення, емоцій, моторики), тривалим безперервним або нападоподібний перебігом з вираженими в різного ступеня продуктивними психопатологічними розладами, що приводить до характерних для цього захворювання змін особистості та дедалі більшої интровертированности
Розлади, властиві шизофренії вражають фундаментальні функції, які в нормі надають людині почуття своєї індивідуальності, неповторності і цілеспрямованості
клінічний випадок
Етіологія шизофренії
Епідеміологія шизофренії
Шизофренія може початися в будь-якому віці. Однак найбільш типовим є молодий вік (20 - 23 роки). Разом з тим для окремих форм існують свої «оптимальні» терміни. Так, параноїдна форма частіше починається у віці старше 30 років, варіанти з неврозоподобной симптоматикою, розладами мислення - в підлітковому і юнацькому віці. Хоча захворюваність на шизофренію однакова у чоловіків і у жінок, у осіб чоловічої статі захворювання в середньому починається раніше, ніж у жінок. Симптоматика також може відрізнятися в залежності від статі хворих. У жінок захворювання протікає більш гостро, в його клінічних проявах частіше і виражено представлена афективна симптоматика. Ранні злоякісні варіанти хвороби частіше спостерігаються у хлопчиків
Клінічні прояви
Про дебют захворювання свідчить значна зміна звичного укладу життя пацієнта. Він втрачає інтерес до улюблених занять, різко змінює своє ставлення до рідних і друзів. З'являється невластивий йому раніше інтерес до філософії, релігії, етики, космології ( «метафізична інтоксикація»).
Клінічні прояви
Симптоматика манифестного періоду шизофренії відрізняє-ся різноманітністю клінічних проявів:
розлади мислення
розлади сприйняття
Розлади емоційної сфери
Розлади рухово-вольової сфери
Клінічний приклад №1
Хвора 25 років, розповідаючи про свою сім'ю підкреслює, що дуже любить матір, якій в даний час виповнилося 50 років і яка виглядає цілком здоровою. Однак хвора досить стурбована тим, що мати може захворіти і померти у неї на очах, тому має намір вбити її, як тільки тієї виповниться 70
Клінічний приклад №2
Хворий Ш. розповідає про себе: «Ким я тільки не працював! Я і санітаром можу, і сорочка рівна виходить. Ось так все сидять, а я говорю і конгруентно все виходить. Всі говорять: «Мовляв, закордон коли поманить, а я і тут працювати акушером можу».
Клінічний приклад №3
З розповіді хворий: «Петрови стали спеціальними апаратами давати сильні болі в усі органи мого тіла, спочатку в вуха, а через них в мозок підключають слиновиділення - в роті накопичується слина, заважає мені. А потім через мікрофони, підключені до мене в тім'яну область, глумляться з мене, ображають мене і загрожують мені розправою ».
Прогноз при шизофренії
Конституція
Кататонічна форма [F20.2]
Недіфференціірованная [F20.3]
Проста [F20.6]
Проста шизофренія, гебефренія і Люцідная кататонія є найбільш злоякісними варіантами хвороби. При даних формах хворобливий процес дебютує в під-ростковом і юнацькому віці, до того як хворий успе-кість здобути освіту.
перебіг шизофренії
Перебіг шизофренії може бути встановлено вже в періоді маніфесту, однак більш точно - після третього нападу. При тенденції до ремісій хорошої якості, напади зазвичай поліморфні, включають афект тривоги, страху. Виділяють безперервний перебіг, під яким мається на увазі відсутність ремісії протягом більше року, епізодичне з наростаючим дефектом, коли між психотичними епізодами прогредиентное (безперервно) наростає негативна симптоматика, епізодичне зі стабільним дефектом, коли між психотичними епізодами відзначається стійка негативна симптоматика. Епізодичне протягом відповідає прийнятій у вітчизняній психіатрії симптоматиці приступообразного течії. Епізодичне ремитирующее, коли відзначаються повні ремісії між епізодами. Цей варіант перебігу відповідає прийнятій у вітчизняній психіатрії симптоматиці періодичного перебігу.
Параноидная форма шизофренії
Преморбідний фон часто без особливостей. Ініціальний період короткий - від кількох днів до кількох місяців. У клініці цього періоду - симптоми тривоги, розгубленості, окремі галюцинаторні включення (оклики), порушення концентрації уваги. Початок може бути також за типом реактивного Параноїд або гострого почуттєвого марення, який спочатку розглядається як гостре транзиторне психотичний розлад з симптомами шизофренії або шізофреноподобное. Маніфестний період у віці від 16 до 45 років.
Діагностика параноидной шизофренії
У маніфестом періоді і подальшому перебігу хвороби характерні:
1. Бред переслідування, відносини, значення, високого походження, особливого призначення або безглуздий марення ревнощів, марення впливу.
3. Нюхові, смакові і соматичні, в тому числі сексуальні, галюцинації.
Класична логіка розвитку марення, описана V. Magnan, відповідає послідовності: паранойяльний (монотематический марення без галюцинацій) - параноїдний (політематичний марення з приєднанням слухових галюцинацій) - парафренний. Однак ця логіка не завжди відзначається, можливий розвиток гострої парафрении і відсутність паранойяльного етапу.
Кататонічна шизофренія
Кататонічний ступор включає мутизм, негативізм, каталепсію, ригідність, застигання, автоматичну подчиняемость. Зазвичай в ступорі відзначається симптом Павлова (пацієнт відповідає на шепотную мова, але не реагує на звичайну мову), симптом зубчастого колеса (при згинанні і розгинанні руки спостерігаються толчкообразное опір), симптом повітряної подушки (голова залишається піднятої після прибирання подушки), симптом капюшона ( пацієнт прагне ховатися з головою або накриває голову одягом).
Кататонічне збудження протікає з явищами хаотичності, не цілеспрямовано, персеверациями і розірваність мислення. Вся клініка може бути виражена або в зміні збудження і ступору, або у формі повторних ступор (збуджень).
Діагностика кататонической шизофренії
Діагноз заснований на виявленні:
1) ступору;
2) хаотичного, нецілеспрямованого збудження;
3) каталепсії і негативізму;
4) ригідності;
5) подчиняемости і стереотипії (персевераціі
Кататонічна шизофренія
клінічний приклад
Діагностика гебефренической шизофренії
У структурі гебефренного синдрому виявляються:
1. Двигательно-вольові зміни у вигляді гримасничанья, придуркуватих, регресу інстинктів, невмотивованої ейфорії, безцільності і цілеспрямовано.
2. Емоційна неадекватність.
3. Формальні паралогіческіе розлади мислення - резонерство і розірваність.
4. Нерозгорнуті марення і галюцинації, які не виступають на перший план і носять характер включень.
шизофренічний дефект
Стійка негативна симптоматика в період ремісії (дефект) включає в своїй клініці стерті симптоми продуктивної симптоматики (інкапсуляція), розлади поведінки, знижене настрій на тлі апатико-абулического синдрому, втрату комунікацій, зниження енергетичного потенціалу, аутизм і відгородженості, втрату розуміння, інстинктивний регрес.
недиференційована шизофренія
Клініка включає ознаки параноидной, кататонической і гебефренической шизофренії в стані психозу. Настільки високий поліморфізм в рамках одного психозу зазвичай передбачає епізодичне ремиттирующее перебіг. Однак при розвитку симптоматики від однієї типології до іншої в послідовному ланцюзі психозів течія може бути безперервним, наприклад, коли в динаміці відзначається перехід від параноидного до ядерних синдромам. Відсутність диференціювання симптоматики іноді пов'язано з тим, що хвороба протікає на тлі залежності від наркотиків чи алкоголю, на тлі найближчих і віддалених наслідків черепно-мозкової травми.
постшізофреніческая депресія
Після раніше перенесеного типового епізоду з продуктивними і негативними симптомами шизофренії розвивається затяжний депресивний епізод, який можна розглядати як наслідок шизофренічного психозу. Зазвичай такий епізод відрізняється атипией. Тобто відсутня типова добова динаміка порушень настрою, наприклад, настрій погіршується до вечора по типу астенічної депресії. Можуть бути присутніми складні сенестопатии, апатія, редукція енергетичного потенціалу, агресивність. Деякі пацієнти інтерпретують свій стан як результат перенесеного психозу. Якщо рівень депресії відповідає легкому і помірному депресивному епізоду, її можна розглядати як особливу клініку ремісії, а при переважанні негативних розладів - як динаміку дефекту.
Клінічний приклад №8
Пацієнтка В. 30 років. Чи не працює, займається домашнім господарством. З анамнезу і за даними історії хвороби відомо, що два роки тому перебувала в клініці з наступним станом. Відчувала страхи, вважала, що навколо влаштовують змови і знімають про неї фільм з метою компрометації, підлаштовують дивні ситуації, підслуховують розмови, «крадуть думки», керують голосом, який переправляють на інший голос. Виготовили двійника, який веде себе завжди навпаки. Перебувала в клініці протягом 2 місяців. Був поставлений діагноз - гостре транзиторне психотичний розлад з симптомами шизофренії, і в якості підтримуючої терапії призначений модитен-депо. Однак від терапії відмовилася і після виписки повернулася додому без психотичних розладів. Проте насилу справлялася з домашньою роботою, цілими днями могла перебувати в ліжку, не звертаючи уваги на дітей. Періодично відчувала переливання в животі, яке пояснювала тим, що «ліки продовжують діяти». Іноді стан поліпшувався до вечора, але частіше воно змінювалося днем, ставала метушливою і тривожною. Марення і галюцинацій не виявлено. Чоловік зазначає, що майже всі будинки змушений він робити сам. Якщо вона починає прання, то зазвичай не закінчує, іноді цілий день відмовляється від їжі, і він змушений її годувати «майже з рук». Знову була госпіталізована. Свій стан пояснює «відсутністю енергії», але зовсім їм не обтяжується. Міміка депресії, поза підпорядкування
дефектні стану
У деяких випадках при шизофренії настільки різко змінюються погляди на життя, що хворі рішуче відмовляються від усього того, що приваблювало їх в минулому - від професії, кар'єри, сім'ї. Така зміна особистості називається «новим життям».
Грубі дефектні зміни проявляються у вигляді апатико - абулического синдрому (емоційної тупості), який проявляється повною байдужістю, відсутністю потреби до якого-небудь спілкування, неробством, утриманських існуванням, відмовою від виконання найпростіших домашніх обов'язків (аж до недотримання гігієнічних норм).
дефектні стану
Кінцеві стану з мляво-апатичним недоумством і різко вираженими змінами особистості розвиваються часто у хворих з простою шизофренію. У клінічній картині цих станів переважають шізоф-реніческіе зміни особистості при вкрай незначно вираженою позитивною психопатологічної симптоматики. Домінує повна відсутність активних спонукань і інтересів, одноманітне поведінку, млявість і пасивність. Відзначається дисгармоничность моторики і манірність, монотонність мови і афекту. Можуть виявляти-ся стереотипні автоматизми, торпідність мислення, резонерство. Періоди загальмованості можуть змінюватися імпульсивною поведінкою.