Основними принципами лікування туберкульозу є комплексність, безперервність, адекватна тривалість і контрольованість. Завдання хіміотерапії туберкульозу складаються в:
Придушенні розмноження мікобактерій туберкульозу (МБТ) та попередження розвитку захворювання;
Абаціллірованія хворого і попередження розповсюдження інфекції;
Досягненні повного одужання і попередження рецидиву захворювання.
Існують два підходи до лікування туберкульозу:
DOTS-метод, впроваджуваний ВООЗ і передбачає використання стандартних режимів хіміотерапії, що включають стандартні комбінації протитуберкульозних ЛЗ (ПТЛЗ) і стандартні терміни лікування під безпосереднім контролем прийому ЛЗ хворими. Головна мета - ліквідація бактеріовиділення (негативация мокротиння). Показники несприятливого результату - відновлення бактеріовиділення і придбана лікарська резистентність МБТ.
Індивідуалізована хіміотерапія з урахуванням поширеності процесу, масивності бактеріовиділення, лікарської стійкості МБТ, особливостей фармакокінетики ПТЛЗ і їх взаємодії на мікробіологічному і фармакологічному рівнях.
- з рецидивом туберкульозу легень з бактеріовиділенням;
- з невдалим результатом лікування;
- продовжують лікування після перерви.
- менш важкими формами ВЛТ.
Застосування однокомпонентних лікарських засобів.
Для лікування вперше виявлених пацієнтів з лікарсько-чутливим на туберкульоз легень використовують п'ять основних ПТЛЗ: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і стрептоміцин.
Лікування туберкульозу поділяється на дві фази:
Хіміотерапію призначають з урахуванням клінічної форми і поширеності туберкульозу, лікарської резистентності збудника, наявності супутніх захворювань (хронічні неспецифічні захворювання органів дихання, цукровий діабет, захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, серцево-судинної і центральної нервової систем)
При підборі ПТЛЗ для кожного пацієнта враховують:
фенотип ацетилювання і швидкість екскреції ізоніазиду (визначають добову дозу і кратність прийому), а також вплив цих факторів на фармакокінетику інших ПТЛЗ;
особливості взаємодії ЛС на фармакокінетичну і мікробіологічному рівнях;
можливості використання нових ЛЗ, активних щодо лікарсько-стійких МБТ.
Від фенотипу ацетилювання ізоніазиду залежать:
Варіації фармакокінетики рифампіцину (відмінності швидкості екскреції). Спостерігаються наступні концентрації рифампіцину у пацієнтів з ацетилюванням ізоніазиду:
- повільним - висока і стабільна;
- швидким - більш низька;
- повільним, але з різко прискореної екскрецією - найнижча.
Швидкість екскреції ізоніазиду і рифампіцину при їх спільному застосуванні з пиразинамидом:
- значне уповільнення екскреції ізоніазиду і рифампіцину у «швидких ацетиляторів» під впливом піразинаміду;
- відсутність впливу пиразинамида на фармакокінетику ізоніазиду і рифампіцину у «повільних ацетиляторів».
Швидкість екскреції етамбутолу.
Режим хіміотерапії при повільному фенотипе ацетилювання ізоніазиду.
Фаза інтенсивної терапії (стаціонар).
Ізоніазид 5 мг / кг всередину або парентерально о 10 годині ранку після їжі щодня 6 міс;
Піразинамід 30мг / кг всередину в 14ч після їжі через день 6 міс;
Рифампіцин 10мг / кг всередину в 830ч ранку, натщесерце, щодня 4-6 міс;
Стрептоміцин в / м 15мг / кг в 10-11ч ранку щодня 2 міс.
Фаза продовження лікування (амбулаторно, санаторій, денний стаціонар).
Всередину через день 2-4 міс:
Ізоніазид 10мг / кг в 2 прийоми (в10-18ч) після їжі.
Всередину 1р / добу через день 2-4 міс:
Піразинамід 30мг / кг в 14ч після їжі або
Етамбутол 30мг / кг в 17ч до їжі.
Режим хіміотерапії при поширеному лікарсько-чутливому туберкульозі.
Фаза інтенсивної терапії (стаціонар).
Ізоніазид 10 або 5 (при повільному типі ацетилювання) мг / кг в 10 і 1830ч щодня 4 міс (далі всередину 2міс).
Всередину 1р / сут 6 міс:
Піразинамід 25мг / кг о 10 годині після їжі через день;
Рифампіцин 10мг / кг в 830ч ранку натщесерце щодня;
Етамбутол 30мг / кг в 17ч до їжі через день.
Стрептоміцин 15мг / кг в 10-11ч ранку щодня 3 міс.
Фаза продовження лікування (амбулаторно, санаторій, денний стаціонар)
Ізоніазид 15мг / кг в 2 прийоми в 10 і 1830ч після їжі щодня;
Піразинамід 30мг / кг 1р / сут о 10 годині після їжі через день;
Етамбутол 30мг / кг 1р / сут в 17ч до їжі через день.
Використання індивідуальних режимів хіміотерапії характеризується високою ефективністю лікування (в%) при лікарсько-чутливому туберкульозі по параметру абаціллірованія після шести місяців лікування:
при повільному фенотипе ацетилювання ізоніазиду - 99,3;
при швидкому і повільному з прискореної екскрецією фенотипах ацетилювання ізоніазиду - 97,4.
При використанні стандартного режиму того ж терміну ефективність дорівнює 82,3%.
При лікуванні легеневого туберкульозу досить часто застосовується режим интермиттирующей терапії. Основними принципами призначення ПТЛЗ в интермиттирующем режимі є:
лікування неважких лікарсько-чутливих форм туберкульозу;
використання ЛЗ пролонгованої дії (рифабутин, етамбутол в поєднанні з ізоніазидом);
стаціонарний і амбулаторний етапи лікування.
Застосування комплексних багатокомпонентних лікарських засобів.
Комплексні багатокомпонентні ЛЗ у вперше виявлених пацієнтів з туберкульозом, що виділяють лікарсько-чутливі МБТ, застосовуються як у фазі інтенсивної терапії, так і у фазі продовження лікування.
Застосування багатокомпонентних ЛЗ характеризується високою ефективністю лікування. Так, ефективність терапії лікарсько-чутливого туберкульозу по параметру абаціллірованія після шести місяців лікування у пацієнтів, які отримували багатокомпонентні ЛЗ, становить 95,5%.
Режим хіміотерапії при поширеному лікарсько-чутливому туберкульозі легенів з використанням багатокомпонентних лікарських засобів з фіксованими дозами.
Фаза інтенсивної терапії (стаціонар).
Ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + етамбутол 10мг / кг (дозується поріфампіціну) всередину 1р / сут в 830ч ранку натщесерце щодня 4мес.
Фаза продовження лікування (амбулаторно, санаторій, денний стаціонар)
Ізоніазид + рифампіцин + піразинамід 10мг / кг (дозується по рифампіцину) всередину 1р / сут в в 830ч ранку натщесерце щодня або через день 2-4 міс.
Лікування лікарсько-резистентного туберкульозу.
Лікування вперше виявленого лікарсько-резистентного туберкульозу вимагає призначення ПТЛЗ ще до мікробіологічного підтвердження стійкості МБТ, яке стає відомим лікаря приблизно через три місяці після надходження пацієнта. У зв'язку з цим розроблено критерії прогнозування медикаментозної резистентності у вперше виявлених пацієнтів з туберкульозом.