Консервативний спосіб ведення хворих з перфоративного виразками (так званий метод Тейлора) передбачає постійну аспірацію шлункового вмісту, голод, призначення великих доз антибіотиків, а також надання тілу хворого положення Фовлера (з піднятим головним кінцем). Сьогодні очевидно, що цей метод недосконалий і тому застосовується лише як вимушений захід - при гранично важкому стані хворого або відсутності можливості проведення операції. Тому діагноз перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки - абсолютне показання до екстреної операції.
хірургічна тактика
Характер і обсяг хірургічного втручання визначають строго індивідуально в залежності від виду виразки, її локалізації, характеру і поширеності перитоніту, наявності супутніх перфорації інших ускладнень виразкової хвороби, а також з урахуванням ступеня операційно-анестезіологічного ризику. Розрізняють радикальні операції. спрямовані не тільки на порятунок життя хворого, але і на профілактику подальших рецидивів утворення виразок (резецируется методи, ваготомія з видаленням виразки і пилоропластикой), а також паліативні - різні способи ушивання перфорації, що усувають тільки загрожує життю ускладнення хвороби.
Ушивання дуоденальної або шлункової перфоративної виразки залишається рятівним методом лікування, особливо для хворих з поширеним «пізнім» перитонітом або високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику. На рис. 1 представлені найбільш поширені способи ушивання перфоративної дуоденальної виразки. Летальність залежить, перш за все, від умов, в яких виконують втручання, поширеність і форми перитоніту; вона становить від 10 до 60%.
Лапароскопічне ушивання (або ушивання з абдомінального доступу) показано також особам молодий вікової групи, коли перфорується так звана «німа виразка», в анамнезі відзначають невиражене або сприятливий перебіг захворювання, а виконана доопераційна діагностична програма свідчить про відсутність інших поєднаних ускладнень виразкової хвороби.
Мал. 1. А. Ушивание перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. Ряд швів проходить в поперечному по відношенню до поздовжньої осі кишки напрямку.
Б. Ушивание перфоративної виразки по Опель-Полікарпову з використанням пасма великого сальника.
Стовбурові ваготомія з видаленням виразки і пилоропластикой - золотий стандарт хірургічного лікування перфоративної дуоденальної виразки, що дозволяє ліквідувати інші ускладнення захворювання, супутні перфорації, і створити умови профілактики подальших рецидивів. На рис. 2 представлена стовбурова ваготомія з видаленням виразки і пилоропластикой по Джадду. Крім того, досить часто виконують пилоропластика по Фіннею. Післяопераційна летальність після цих операцій становить 1,8-2,5%.
Мал. 2. Стовбурові ваготомія з видаленням виразки і пилоропластикой.
A. Розсічена парієтальних очеревина над абдомінальним відділом стравоходу. Виділено передній блукаючий нерв.
Б. Січуть перфоративного виразку у вигляді ромба.
B. Цілісність органу відновлюють швами в поперечному напрямку, виконуючи пилоропластика по Джадду.
Ваготомию з антрумектоміей використовують при перфорації, якщо виявлені інші ускладнення (пізня стадія пилородуоденального стенозу), а також при поєднаної формі виразкової хвороби.
Резекцію шлунка (гемігастректомію) проводять при проривної шлункової виразки хворим з невисоким операційно-анестезіологічному ризиком, коли перфорована тривало існуюча каллёзная виразка або існують поєднані з перфорацією інші ускладнення (кровотеча, різного ступеня стеноз). Летальність при цьому досягає 4-9%.