Б.Ф.Шевченко
Інститут гастроентерології АМН України,
Дніпропетровський національний університет
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - хронічне рецидивуюче захворювання, обумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони і характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового соку, жовчі, а також ферментів панкреатичного і кишкового секретів.
Мета лікування ГЕРБ полягає в купировании її симптомів, лікуванні езофагіту, запобіганні або усунення ускладнень захворювання, поліпшення якості життя больного.Леченіе ГЕРБ може бути консервативним і хірургічним.
В основі ефективного антирефлюксного лікування лежить зміна способу життя, зокрема відмова від куріння, корекція дієти, обсягу і часу прийому піщі.Паціенти повинні бути попереджені про небажаність прийому препаратів, які пригнічують функцію НСС (НПС) (теофілін, прогестерон, нітрати, антагоністи калію, антидепресанти).
Медикаментозна терапія ГЕРХ включає.
- препарати, які надають протекторну дію на слизову оболонку стравоходу;
- препарати, що пригнічують шлункову секрецію;
- препарати, що стимулюють моторно-евакуаторну функцію травного тракту.
Антациди призначають в симптоматичних целях.Оні нейтралізують соляну кислоту, інактивують пепсин, абсорбують жовчні кислоти, стимулюють секрецію бікарбонатів, покращують ощелачивание шлунка, що побічно сприяє підвищенню тонусу НПС.Для лікування ГЕРБ краще використовувати рідкі невсасивающіеся препарати алюмінію і магнію (маалокс, фосфалюгель, ренін та ін), а також антацидні препарати, до складу яких входять речовини, що усувають симптоми метеорізма.Многіе фахівці віддають перевагу альгінінам - препаратів, що містять ал ьгіновую кислоту (Топалкан, Гавіскон) .В шлунку ці препарати утворюють в'язкий протизапальний гель-антацид, який плаває як «пліт» на поверхні шлункового вмісту і оберігає стравохід від агресивного середовища [1,2,4].
Антациди слід приймати через 40-60 хвилин після їжі і неодмінно перед сном.
Антисекреторні препарати включають в себе Н2-блокатори та інгібітори протоновой помпи (ІПП) .Н2-блокатори ефективно знижують базальну, нічну, стимульовану секрецію НСl в шлунку, гальмують секрецію пепсінов.Ми віддаємо перевагу групі фамотидина (квамател, ульфамід, фамосан, гастросідін), т.к.они діє триваліше і не робить побічних ефектів.
Дані літератури і наш власний досвід свідчать, що дози Н2-блокаторів повинні бути вище, ніж при лікуванні виразкової хвороби (60-80 мг фамотидину), а тривалість курсового лікування повинна бути більше (8-12 тижнів) З урахуванням того, що ЖПР значно частіше реєструється в пообідній час [1,2], додаткову дозу Н2-блокатора краще призначати через 30 хв після їди.
Існує кілька найбільш поширених схем терапії.
Схема «поетапно знижується терапії» передбачає з самого початку призначення ІПП з наступним переходом після досягнення клінічного ефекту на прийом Н2-блокаторлв і прокінетиків.
Ця схема, на наш погляд, виправдана лише у хворих з важким перебігом захворювання.
Більш прийнятною, на наш погляд, є схема "поетапно посилюється терапії", яка передбачає призначення на різних стадіях захворювання різних за силою препаратів та їх комбінацій.Із 148 хворих, обстежених в клініці з ГЕРБ, ендоскопічно негативний езофагіт був у 19 человек.Діагноз в цих випадках ставилося виходячи з клінічної картини та інших методів обстеження (рентгенологічне, рН-метрія) .У хворих з ендоскопічно позитивним РЕ, найбільшу групу склали пацієнти сРЕ I- і II- ступеня (Savary-Miller). 41 і 67 осіб, відповідно.
РЕ III-ступеня виявлено у 17 пацієнтів, а РЕ III -степені- у 4паціентов.В ході ендоскопічного обстеження метаплазія епітелію стравоходу виявлена лише у 1паціента.
Так, на першому етапі основне місце в лікуванні ми відводимо зміни способу життя і антацідам.Прі збереженні клінічних симптомів на другому етапі призначаємо прокинетики і Н2-блокатори.Еслі така терапія виявляється неефективною, на третьому етапі призначаємо ІПП в комбінації з прокінетікамі.У обстеженої групи , РЕ поєднувався з виразковою хворобою шлунка і XII-палої кишки в 28% випадків, з калькульозним холецістітом- у 24%, з хронічним панкреатітом- у 22% і з хронічним колітом у 9% больних.Адекватное лікування основного захворювання у цих пацієнт ів призвело до тривалої ремісії ГЕРБ в 89%.
У пацієнтів з РЕ, особливо ерозивно-виразковим, в 80-% випадків можливий рецидив захворювання протягом року, якщо лікування буде непостійним [1] .Американський фахівці підрахували, чо п'ятирічна повноцінна антірефлюксная терапія обходиться пацієнтам більше, ніж в 6000 $ .Прічем після припинення прийому найефективніших препаратів і їх комбінацій тривала ремісія не настає [2].
Таким чином, рішення про тривалу підтримуючої терапії РБ повинно прийматися з урахуванням віку пацієнта, наявність супутніх захворювань, ускладнень РБ, вартості та безпеки лікування.
Хірургічне лікування. На нашу думку показаннями для вирішення питання про оперативне лікування ГЕРБ є: неефективність адекватної терапії протягом року; грижа стравохідного отвору діафрагми; стравохід Баррета і пептичної рефлюкс-езофагіт (IV-V ступеня); ГЕРБ, ускладнена кровотечами і хронічні запальні захворювання дихальних шляхів, пов'язані з рефлюкс-езофагітом.
При ускладнених формах ГЕРБ, особливо поєднуються з ГПОД, відновити функцію кардіального сфінктера при його недостатності можливо виконанням антірефлюксной операції (фундоплікаціі) .Найбільш ефективної, на наш погляд, є фундопл ікація по Ниссену, в поєднанні з крурорафія і іноді кардіопексіей.Прі плануванні хірургічного втручання при грижі стравохідного отвору діафрагми ми ставимо наступні завдання: формування нормального стравохідного отвори в сухожильно центрі діафрагми; відновлення замикальних механізму кардії; фіксація стравохідно-шлункового переходу в черевній порожнині і відновлення гострого кута Гіссен.
Критичним моментом для успішної антірефлюксной операції є збереження функції стравоходу, перевіреної перед операціей.Более складне хірургічне втручання показано при укороченні стравоходу, особливо коли у хворих розвиваються зміни характерні для стравоходу Баррета.
З 148 обстежених і пролікованих хворих з ГЕРХ 11-ти пацієнтам були виконані операції на гепатобіліарної системі, операції на шлунку і ДПК виконані 16 пацієнтам, антірефлюксних операцій виконано 48.Такім чином, в цілому більше 50% пацієнтів з симптомами ГЕРХ потребували оперативному леченіі.Контрольние обстеження цих хворих, показали, що у 78% прооперованих хворих протягом 3х років після операції не спостерігалося рецидиву ГЕРБ, а у 20% значно зменшилися клінічні та ендоскопічні прояви РЕ.
ВИСНОВОК
Консервативна терапія хворих з РБ I і II ступеня з використанням Н-2 блокаторів. ІПП, антацидів, прокінетиків, виявилася ефективною у 42-60% хворих.
Вперте протягом ГЕРБ в поєднанні з ГПОД передбачає хірургічну корекцію зазначених нарушеній.Виполненіе крурорафія з фундоплікаціей по Ниссену є найбільш ефективною антірефлюксной операцією, яка має низький% рецидивів.