Консервативне лікування. Консервативне лікування при гиперпаратиреозе має два аспекти. При важкої і симптоматичної гіперкальціємії рівень кальцію необхідно знизити (застосовувані заходи описані нижче в загальному розділі, присвяченому консервативного лікування при гіперкальціємії будь-якого генезу). У більшості хворих з гиперпаратиреозом гиперкальциемия протікає безсимптомно, і її, як правило, неважко усунути. Вже простий гідратації має бути достатньо, щоб концентрація кальцію впала нижче 11,5 мг / 100 мл (115 мг / л). Раніше були деякі розбіжності з питання про доцільність хронічного лікування при гіперкальціємії, обумовленій гиперпаратиреозом, пероральним прийомом фосфату. Хоча у більшості хворих фосфат знижує концентрацію кальцію, це супроводжується підвищенням рівня ІПТГ в крові. Обумовлює підвищений рівень ПТГ в цих випадках будь-які пошкодження органів, неясно. Систематичні спроби оцінити ефекти специфічного консервативного лікування при гіперкальціємії не вживалися.
Зазвичай же перед лікарем постає питання про необхідність хірургічного втручання у конкретного хворого. Якщо це питання вирішується негативно, то хворого просто спостерігають, не застосовуючи специфічного лікування, але періодично перевіряють у нього стан кісткової системи та нирок, щоб переконатися у відсутності їх прихованих пошкоджень. При появі супутніх ознак або симптомів можна рекомендувати хірургічну операцію.
У ряді центрів вивчали природний плин захворювання, проте великих рандомізованих проспективних досліджень в клініці не проводили. Спостерігали кілька сот хворих, щоб вирішити, чи варто вдаватися до операції і небезпечно обмежуватися простим спостереженням. Головні побоювання були пов'язані з можливістю прогресуючого зниження щільності кісток, що особливо важливо для жінок, у яких і без гіперпаратиреозу спостерігається вікова і залежна від естрогенів втрата кісткової маси. Небезпека полягає в тому, що у таких хворих навіть за відсутності симптомів надлишок ПТГ міг би обумовлювати певний рівень остеопении, прискорює появу симптоматичного остеопорозу. У цьому відношенні не можна зробити ніякого висновку, окрім того, що у частини хворих, у яких неінвазивними методами визначали щільність кісток, не було ознак значної втрати кісткової маси. Однак у інших хворих виявляли прогресуючу її втрату. Руйнівна здатність наявних неінвазивних методик визначення щільності кісток становить 1-2%, і, якщо прогресуюча остеопения стає значною (наприклад, втрата 10% маси скелета), більшість лікарів рекомендують операцію для запобігання подальшої втрати кісткової маси. Такі рішення досить довільні, оскільки втрата кісткової маси, особливо у літніх осіб, може і не бути пов'язаною з гиперпаратиреозом і відновлення еупаратіреоза у хворого може не зупинити її. Немає ніяких гарантій, що паратиреоїдектомії зупинить прогресуючу остеопению, але немає впевненості і в тому, що, за винятком хіба що дуже літніх хворих, збереження гиперпаратиреоза не збільшить ризику прискорення кісткової патології.
Ні показників, які допомагали б передбачити, чи буде прогресувати остеопенія або маса кісткової тканини залишиться стабільною. Тому, якщо хворий відмовляється від негайної операції, необхідно систематично з інтервалами в 6-12 міс визначати у нього масу кісткової тканини. Функція нирок за відсутності каменів і інфекції зазвичай зберігається.
Гіперплазія ставить перед хірургічним лікуванням ще більш важкі питання. Якщо діагноз гіперплазії підтверджений, необхідно обстежити всі околощітовідние залози. Як правило, рекомендують повністю видаляти три залози і частково резеціювати четверту. Слід приділяти особливу увагу збереженню достатнього кровопостачання залишилася залози. Деякі хірурги пересаджують частина вилученої і подрібненої тканини в м'язи передпліччя, щоб виключити наслідки пізньої недостатності харчування залишилася в області шиї паратиреоїдного тканини. Якщо буде виявлено рак околощитовідних залоз, слід виробляти широку резекцію тканин. Необхідно ретельно оберігати цілість капсули, щоб не викликати локальної дисемінації пухлини.
При відсутності патології в залозах, розташованих на звичайному місці, необхідно продовжити обстеження шийних тканин. Документовані випадки існування п'яти або шести околощитовідних залоз, а також незвичайної локалізації аденом. Запропоновано різноманітні методи передопераційної локалізації аномальної паратиреоїдного тканини. Раніше використовували або селективну внутрішньоартеріальну ангіографію, або селективну катетеризацію тиреоидного венозного сплетення і прилеглих областей з радиоиммунологическим визначенням рівня ПТГ в отриманих пробах крові. Нерідко такі методи приносили успіх, але це траплялося рідше, ніж в тих випадках, коли досвідчений хірург уже при першій операції міг виявити змінену тканину, і тому не виправдовувало тяжкості і ускладнень відповідних маніпуляцій. Потім були запропоновані неінвазивні методи, особливо ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія шиї та середостіння, диференціальне сканування з одночасним введенням радіоактивного талію і техніці, а також внутрішньоартеріальна цифрова ангіографія. Всі ці методи, за можливим винятком ультразвукового дослідження, потрібно використовувати тільки в тих випадках, коли перше обстеження околощитовідних залоз виявляється безуспішним.
За наявними даними, ультразвукове дослідження дозволяє виявити змінену паратиреоїдний тканину в 60-70% випадків, але воно найбільш ефективно, коли патологічний процес локалізується поблизу щитовидної залози, і менш надійно при його локалізації в передньому середостінні. Ця методика може допомогти хірургу навіть при першій операції, направляючи скальпель на ту сторону шиї, де розташована змінена заліза. Комп'ютерна томографія настільки ж ефективна і перевершує ультразвукове дослідження стосовно змін в передньому середостінні. Однак в цьому випадку можливі хибнопозитивні результати. Перед повторним обстеженням околощитовідних залоз комп'ютерну томографію іноді поєднують з пункційної біопсією і радиоиммунологическим визначенням ПТГ в аспірованої тканинної рідини. Віднімання зображення щитовидної залози, отриманого за допомогою техніці, з зображення і щитовидної, і околощітовідной залоз, отриманого за допомогою радіоактивного талію, давало можливість локалізувати процес приблизно у 50% хворих, яким стояла повторна операція.
Слід зробити ряд узагальнень. Вже при першій операції можна виявити і видалити одиночну змінену околощітовідние залозу, причому успіх залежить від досвідченості хірурга (більше 90% в руках досвідченого хірурга). Методики передопераційної локалізації слід було б використовувати лише у випадках невдачі першої операції. При показаннях до повторної операції ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію та сканування з талієм-технецием доцільно, мабуть, поєднувати з селективної палацовий ангиографией в клінічних центрах, що спеціалізуються на цих методиках. В одному з таких центрів накопичений досвід по ангіографічних видалення медіастинальної аденом, причому повідомлялося про довготривале лікуванні шляхом селективної емболізації або повільного введення надлишку контрастної речовини в закінчення артерій, що живлять пухлину околощітовідной залози. Такі підходи в поєднанні з безперервним визначенням в ході процедури рівня циклічного АМФ в сечі як маркера успішності впливу можуть доповнювати способи лікування хворих, у яких перша операція була невдалою.
Після успішної операції рівень кальцію в сироватці знижується вже в перші 24 год. Зазвичай протягом 2-3 днів, поки що залишилися околощітовідние залози не відновлять свою активність, він знаходиться на нижній межі норми. При наявності кістозного остеіту або пошкоджень нормальних околощитовідних залоз при операції можлива важка післяопераційна гіпокальціємія.
Як правило, хворі з хорошою функцією нирок і шлунково-кишкового тракту, у яких відсутні симптоми ураження кісток і значний дефіцит мінерального речовини кістки, майже не відчувають наслідків післяопераційної гипокальциемии. Ступінь останньої залежить від характеру операції. Якщо проведена біопсія всіх залоз, гіпокальціємія може бути більш тривалою і викликати минущі симптоми. Симптоми гипокальциемии з більшою ймовірністю виникають після повторного хірургічного втручання, коли при невдалій першій операції могла бути видалена здорова паратиреоїдного тканину і коли в спробах знайти пропущену аденому пальпацію та / або біопсію залишилися нормальних залоз проводять досить грубо. У хворих з гиперпаратиреозом всмоктування кальцію в кишечнику посилено, так як внаслідок надлишку ПТГ у них підвищений рівень 1,25 (OH) 2 D. Після успішної операції, що виявляється гипокальциемией, хворих можна перевести на збагачену кальцієм дієту або призначити їм кальцієві добавки. Незважаючи на наявність легкої гипокальциемии, більшість хворих не потребують парентеральної терапії і не пред'являють серйозних скарг. Якщо рівень кальцію падає нижче 8 мг / 100 мл (80 мг / л), особливо на тлі підвищення вмісту фосфату, слід думати про можливість більш важкого гипопаратиреоза. Потрібно перевіряти також рівень магнію, оскільки гіпомагніємія порушує секрецію ПТГ і викликає відносний гіпопаратиреоз. При появі симптомів гіпокальціємії, таких як загальне тривожний стан і позитивні симптоми Хвостека і Труссо на тлі стабільної концентрації кальцію нижче 8 мг / 100 мл (80 мг / л), доцільно вдатися до парентерального введення невеликих кількостей кальцію. Для парентеральної терапії використовують розчини глюконату або хлориду кальцію в концентрації 1 мг / мл 5% розчину глюкози у воді. Швидкість і тривалість внутрішньовенної терапії визначаються тяжкістю симптоматики і зміною рівня кальцію в сироватці. Для ліквідації симптомів зазвичай достатня швидкість інфузії 0,5-2 мг / кг в 1 ч або 30-100 мл / ч розчину з концентрацією 1 мг / мл. Парентеральная терапія потрібна, як правило, лише кілька днів. Якщо симптоми наростають або якщо необхідність в парентеральномувведенні кальцію зберігається довше 2-3 днів, слід почати замісну терапію вітаміном Dи / або призначити кальцій перорально в дозі 2-4 г в день (див. Розділ, присвячений лікуванню гипокальциемии). Краще використовувати кальцитріол (в дозах 0,5-1 мкг в день), так як він швидше починає і швидше припиняє діяти, ніж сам вітамін D (див. Нижче). Гостре підвищення рівня кальцію в крові на тлі прийому вітаміну D протягом декількох місяців вказує на нормалізацію функції прищитоподібних залоз.
Післяопераційний перебіг може ускладнюватися і магнієвої недостатністю. Остання порушує секрецію ПТГ, і тому гіпомагніємію необхідно ліквідувати, коли б вона не виявлялася. При пероральному застосуванні ефективний хлорид магнію, але це з'єднання не скрізь є. Тому зазвичай застосовують парентеральную терапію. Під позаклітинної рідини присутній лише частина загальної кількості магнію, що міститься в організмі, але недостатність останнього проявляється гіпомагніємією. Оскільки в концентраціях нижче 4 ммоль / л магній не робить гнітючої дії на функції центральної і периферичної нервової системи (в нормі рівень магнію становить 1,5-2 мекв / л), парентеральне його введення можна здійснювати швидко. У випадках важкої гипомагниемии загальна доза магнію може досягати 1-2 мекв / кг маси тіла, проте часто достатньо всього 25-30 мекв. Магній вводять або внутрішньовенно протягом 8-12 год, або дробовими дозами внутрішньом'язово (сульфат магнію, фармакопея США).
Литієва терапія. Літій, застосовуваний в звичайних дозах протягом довгого часу для лікування при циклотимии та інших психічних захворюваннях, приблизно у 10% хворих викликає гіперкальціємію. Мабуть, цей ефект опосередкований околощітовіднимі залозами. У деяких випадках доведено підвищення рівня ПТГ; повідомлень про зміст метаболітів вітаміну D і циклічного АМФ в сечі немає. Гіперкальціємія виникає в результаті тривалої безперервної літієвої терапії. Вона зникає при відміні і з'являється при поновленні прийому літію, однак при обстеженні хворих знаходять аденому околощітовідной залози. У наявних публікаціях гістологічна картина неуражених околощитовідних залоз не описана.
Сімейна гіпокальціуріческая гіперкальціємія. Сімейна гіпокальціуріческая гіперкальціємія (РГД, сімейна доброякісна гіперкальціємія) передається у спадок як аутосомно-домінантна ознака. Цю хворобу важливо знати, так як у хворих часто виявляють бессимптомную гиперкальциемію, а хірургічне втручання на околощитовідних залозах їм ні в якому разі не показано, оскільки не призводить до лікування. Тому необхідно відрізняти таких хворих від осіб з первинним гіперпаратиреоз.
Більшість хворих виявляють в ході сімейного скринінгу після того, як у одного з членів цієї сім'ї встановлений діагноз. На жаль першого хворого часто піддають операції, яка не призводить до ліквідації гіперкальціємії. При операції виявляють помірну гіперплазію всіх околощитовідних залоз. Ні в одному з випадків після операції гиперкальциемия була усунена, якщо тільки у хворого помилково не видаляли все околощітовідние залози, прирікаючи його на гіпопаратиреоз, що є найбільш небажаним результатом. Висока реабсорбция кальцію в нирках і швидкий рецидив гиперсекреции ПТГ (якщо залишилася хоч якась тканина околощитовідних залоз) відбуваються на тлі зсуву відносини між концентраціями позаклітинного і внутрішньоклітинного кальцію або порушення сенсорних механізмів в клітинних мембранах епітелію околощітовідних залоз і ниркових канальців. Характер цього порушення і способи довготривалої терапії хворих залишаються неясними. З огляду на відсутність симптомів, ні в якому разі не можна рекомендувати операцію; не слід також вдаватися до зниження рівня кальцію консервативними способами.