Лікування ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура. ефективність спленектомії
Терапевтичні показання в даний час простіше, після тривалого досвіду різних терапевтичних спроб. Лікування ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура призначається відповідно до клініко-гематологічної формою, яка визначається за допомогою спеціальних тестів і складається, для виліковних форм, в кортикотерапии, в деяких випадках в спленектомії і в особливих випадках в іммуносуппрессівпой терапії. Першою умовою лікування з точним показанням є правильний діагноз ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, з усуненням вторинних форм, які, поряд з лікуванням пурпурового синдрому, потребують лікування етіологічного характеру.
У дітей і взагалі у молодих молодше 20 років, еволюція ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура. будучи більш легкої, геморагічний синдром обмежується гострою фазою, яка триває 3-4 тижні. Випадки з внутрішньочерепними геморагіями бувають рідко (1-1,5%) і невідомо, можна або неможливо їх попереджати за допомогою лікування кортикоїдами (McClure). Тому, принаймні для цієї групи хворих рекомендується лише нагляд і спокій, до тих пір поки число тромбоцитів починає підвищуватися і геморагії проходять.
Терапія кортикоїдами ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура була ескперіментірована довгий час. На великих групах хворих, яким не застосовувалося лікування преднісоном, в 85% випадків еволюція була хорошою, а у лікувалися преднісоном еволюція виявилася подібної першої, без статистичної різниці між групами (Choi і McClure, McClure).
Якщо пурпура затягується, як це часто буває у дорослого. призначається кортикотерапия в варіабільності дозах. Високі дози - 1,5-2 мг / кг ваги тіла показані тільки в стійких на малі дози випадках, коли тромбоцити становлять менше 20 000. Не можна забувати, що тривале лікування високими дозами може знижувати мозковий тромбоцитопоез (Shulmann). При формах, яких не виліковуються спонтанно на 3-4 тижні, але число тромбоцитів варіює між 25-50 000 і більше, слід застосовувати дози в 0,5-1 мг / кг ваги тіла, які слід припиняти коли зростання тромбоцитів наближається до 100 000 . в основному 60% хворих відповідають на дози в 1-1,5 мг / кг ваги тіла або менше і лише 10% мають потребу в більш високих дозах (Baldini).
Згідно McClure у 75% хворих тромбоцитопенія персистирует після 3 місяців еволюції, потребуючи продовженні кортикотерапии в високих дозах. У половини з них ремісії не відбувається, так що необхідно вдаватися до спленектомії або до іншого лікування.
У дорослого, особливо після 50-річного віку. еволюція гострих форм важче, геморагії більш суворі, а ризик хроніцізаціі, за деякими статистикам, становить 25-35%. У цих випадках необхідна кортикотерапия в високих дозах. Однак слід мати на увазі, що багато хто з форм у дорослого, з хронічною еволюцією, можуть виникати з приводу сенсибілізації до медикаментів і менше у вигляді первинних форм ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура.
У хроніцізірованних формах у дорослого і особливо у жінок пурпура затягується але стає менш важкою. Якщо пурпура помірна і тільки шкірна, хворі можуть вести майже нормальний спосіб життя з мінімальним числом тромбоцитів, варьирующим між 30 000 і 70 000. кортикотерапия призначається з метою лікування у випадках з тяжкими рецидивами, зі збільшенням доз і з продовженням лікування протягом 2-3 місяців. Якщо не досягається лікування, слід рекомендувати спленектомію. Якщо остання представляє певний ризик або існують інші патологічні стани її протівопоказивающіе, можна скорочувати дози в певних межах з тим, щоб зберігати оптимальне число тромбоцитів. Поєднання гормонального лікування у жінки із застосуванням особливо тестостерону може призвести до лікування або до значного поліпшення.
Цілком ймовірно, що лікування кортизоном в останні 3 місяці, завдяки скороченню антитіл, покращує пурпуру у новонародженого або навіть взагалі запобігає її появі (Baldini, Schenker і співр.).
Незважаючи на те, що в основному вагітність еволюіруют нормально, протягом останніх трьох місяців все-таки відбуваються внутрішньоматкові кровотечі з передчасним відторгненням плаценти і передчасними пологами. У тих випадках, на які кортикотерапия не вплинуло, слід виробляти трансфузии тромбоцитів до тих пір поки не припиниться геморрагия постпартум.
У лікуванні ідіопатичної тромбоцитопенічна пурпура трансфузія тромбоцитів необхідна лише при серйозних геморагічних ускладненнях і особливо при внутрішньочерепних геморрагиях. Чи не відомо, якою мірою на їх еволюцію і на попередження, при сильному скороченні тромбоцитів, впливають дуже високі дози кортизону і трансфузии тромбоцитів. Відомо, що при гострій формі, в якій відбуваються геморагії, життя трансфузірованних тромбоцитів триває лише кілька годин, так що їх ефект досить швидкоплинний.
Трансфузии тромбоцитів можуть давати хороший ефект при хронічних формах, стійких до кортикотерапии, і коли хворих треба підготувати до спленектомії.
Кількість трансфузірованних тромбоцитів треба розрахувати в залежності від числа наявних у хворого тромбоцитів в момент перфузії, з метою отримання наростання до 30-50 000 тромбоцитів. Для цього рекомендуються концентровані свіжі тромбоцити, взяті з 2-6 одиниць крові. Практично, це рекомендується тільки для спленектомії за 1-2 години до втручання. Життєздатність і гемостатичний ефект зберігаються тільки для тромбоцитів, узятих щонайбільше за 24 години до використання (Baldini і співр.). Використання тромбоцитів, які зберігаються після заморожування, поки ще вивчається і цілком ймовірно, що воно зможе дати хороші результати (Iercan і співр.).
Спленектомія вважається специфічною терапією при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура поряд з кортикотерапия і иммуносупрессией; вона є як би інтермедіарним методом між першими двома. Якщо показання доцільно, результати спленектомії хороші в 80-90% випадків, але існують значні варіації в різних групах хворих, які перебували під наглядом за минулі 25 років (Dameshek і співр. Gardner). Здається високий відсоток хороших результатів - до 85% - (McGlure) виходить за рахунок спленектомії у дітей при гострих формах, але цілком імовірно, що можна було отримувати лікування і за допомогою довготривалої кортикотерапии; у дорослого, з переважанням хронічних форм, хороші результати за останні роки не перевищують 65%, тобто як це було 30 років тому (Harrington). Втім, навіть у дітей при хронічних формах, за іншими статистикам, лікування не перевищували 60% (Chioi і McGlure). У дорослих старше 50 років, ремісія після спленектомії не перевищує 50% випадків (Aster).
Наш досвід на більш ніж 20 випадків ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура показав, що правильно показана спленектомія дає повні або часткові ремісії в 85% випадків (Butoianu і співр.). Безсумнівно хороші результати виходять у хворих, що відповідають на кортизон, але залежних від цього медикаменту, так що існує показання спленектомії.
Згідно власного досвіду і з літератури випливає, що спленектомія показана при формах з рецидивами або при хронічних формах, стійких до лікування кортизоном в високих дозах - 1,5-2 мг / кг ваги гела, протягом 3-6 місяців. Неминуче втручання можна проводити під захистом високими дозами кортизону в той момент коли число тромбоцитів становить 20-25 000; у випадках з вісцеральними кровотечами, збільшуються дози кортизону і проводиться перфузія тромбоцитів за 1-2 години до втручання; перфузия повторюється після втручання якщо не вийшло швидкого і негайного наростання. При гарній дооперационной підготовці смертність не перевищує 1% оперованих хворих.
Як ми вже вказували, можливо передбачити хороший ефект спленектомії у випадках з максимальною секвестрацією в селезінці, хоча існують свідчення і протилежних результатів: максимальна секвестрация в печінці і все-таки хороші ефекти після спленектомії (Najean і співр.). Вилучення селезінки має і ефект біологічної іммуносуппрессіі, так як усувається головний осередок виробництва автоагглютінінов. Чи не підтверджується проте співвідношення між ефектом спленектомії і титром антитіл. У всякому разі інтенсивність секвестрации в печінці або селезінці не є більш важливим критерієм для свідчення спленектомії (Aster і Кеепа, Baldini, Najean і Ardailan).
Один із критеріїв передбачення результатів спленектомії - негайну відповідь після спленектомії. Якщо протягом 1-3 днів тромбоцити досягають високих цифр, більше 500 000, вони збережуться надалі в нормальних межах, з клінічноголікування в 84% випадків (Orringer, Najean і Ardailan). Якщо наростання досягає лише 100-200 000, виходять лікування тільки в 25% випадків, а у 85% тромбоцити спадають через кілька тижнів до колишніх цифр і поновлюються пурпурові явища. Патогенетична гіпотеза, згідно з якою спленектомія видаляє максимальний вогнище секвестрации (Shulmann і співр. Aster і Keena, Najean і Ardailan) і виробництва антитіл (McMillan і співр. Karpatkin і співр.) Не підтверджується завдяки непостійним результатами спленектомії.
Антитіла зникають у деяких досліджених випадках, але часто вони персистируют і тромбоцити залишаються зниженими, а в деяких випадках підвищуються до нормальних цифр (Berceanu і співр.). Незважаючи на це, досвід показав, що хворі, які реміттірующей повністю після спленектомії потребують більш низьких дозах кортизону і цитостатичних медикаментів. У деяких досліджених нами випадках кортикотерапия безперервно застосована в разі невдачі після спленектомії привела до ряду окончательниу лікування. Однак невідомо якщо ці лікування не відбулися б і без спленектомії.
Показання терапії з іммуносуппрессівнимі медикаментами повинні робитися тільки в разі крайньої необхідності, лише в тих випадках, коли спленектомія не дала результатів і коли персистирует еволюція тяжкою хронічною форми. Як зазначалося раніше, кортикотерапия при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура має імуносупресивні ефект лише вдруге і невизначено, не контролюючи автоімунний процес, що створює необхідність використовувати інші медикаменти твердо доведеного іммуносуппрессівного дії. До сих пір використовувався головним чином имуран (азотиоприн), який давав результати в 65% випадків хронічних форм у дорослого, але і у дитини (Goebel і співр.).
Згідно з іншими, хороші результати не перевищують 20-30% випадків стійких до кортикотерапии або до спленектомії, де показання іммуносуппрессіі є першорядним.
Використовувалися й інші медикаменти з антіметаболіческого дією, як 6-метил-пурин, тіогуанін, які мають близьке до имураном фармакодинамическое дію. Використовувані дози відомі, відповідно 2,5-3 мг / кг ваги тіла для 6 MP і імуран і дещо менше, 2 мг / кг ваги тіла для тіогуанін.
Спроби лікування ендоксаном. зазвичай перорально, 50-100 мг, дають приблизно такі ж результати або кращі (Finch і співр.), але з більш значними вторинними токсичними ефектами. Як і при будь-іммуносуппрессівной терапії, лікування повинно тривати кілька місяців і припинятися, коли тромбоцити наближаються до нормального цифрі.
У деяких кортікозавісящіх випадках. застосування іммуносуппрессівного медикаменту веде до зменшення дози кортизону у хворих, які лікувалися тривалий час цим медикаментом і виявляють явні ознаки терапевтичного гіперкортицизму.
Не існує великого досвіду в зв'язку з використанням актиноміцину С. який на невеликій кількості випадків, очевидно дав спектакулярні результати (Baldini). Однак дуже важливі вторинні токсичні ефекти обмежують показання цього медикаменту (Martin і співр.).
За останній час в терапію резистентних форм ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура проникли похідні Vinca rosea, вінбластин і особливо вінкристин (Marmont і співр. Harrington). Вони застосовуються в кілька менших дозах, ніж при злоякісних захворюваннях, а саме 1/20 мг / кг ваги тіла винбластина і 0,5 мг / м2 винкристина через кожні 2 або навіть 3-4 тижні. У деяких випадках з тривалої резистентністю до інших методів, були отримані повні або навіть часткові ремісії, з скороченням тромбоцитів і повним зникненням клінічних ознак пурпура. Якщо після 2-3 ін'єкцій не з'являються ознаки ремісії слід відмовитися від цих медикаментів. Фармакодинамическое дію, детерминирующее зростання тромбоцитів є темою дискусій. Цілком ймовірно, що обидва медикаменту мають іммуносуппрессівний ефект, але вінкристин поводімому надає додатково стимулюючий ефект на центральний тромбоцитопоез.
Маючи на увазі хороші результати. отримані нами і в випадках дісглобулінеміческіх пурпур, слід визнати іммуносушгрессівний ефект, що впливає на запальні ураження судинної стінки.
Згідно з деякими більш новими даними (Finch і співр.), Найкращі результати виходять в хронічних випадках, еволюція яких триває більше 4 місяців; але якщо до 8 місяців ще можливо отримувати хороші результати, після 12 місяців результати рідко бувають хорошими чи посередніми, а після 18 місяців відзначаються в основному тільки невдачі.
Нещодавно в Бухарестської Клініці Гематології була зроблена спроба прицільної іммуносуппрессіі, з метою знищення макрофагів в допомогою тромбоцитів завантажених in vitro Вінкристину або вінбластин. У випадках де застосовувався цей метод були отримані явні але швидкоплинні результати, причому в хронічних формах знову виникали рецидиви.
Крім цих трьох головних методів лікування. які під правильною послідовністю і правильним застосуванням дають ефективні результати в більшості форм ідіопатичною тромбоцитопенічна пурпура, в деяких випадках, стійких до всіх цих методів, робилися спроби інших лікувань, які були потім відкинуті. Так наприклад, лікування гепарином або дикумарол (Cohen) прийняте в силу гіпотези, що воно зменшує ефект реакцій антиген-антитіло, особливо завдяки антікомплементарние дії гемаріна, було відкинуто тим більше, що відомі випадки тромбоцитопеній після гепаринотерапии (Natelson і співр. Fratantoni і співр. ); антікоагулірующім терапія може давати деякі ефекти в тих випадках, коли виникає і процес дисемінований внутрішньосудинної тромбоцітопенізірующей коагуляції.