«Довідник по онкології»
За редакцією доктора медичних наук Б. Є. Петерсона.
Видавництво «Медицина», Москва, 1964 року
OCR Wincancer.Ru
Наведено з деякими скороченнями
Злоякісні пухлини щитовидної залози становлять близько 1% від усіх злоякісних пухлин. Смертність від раку щитовидної залози складає 0,6-0,7% загальної смертності від раку. Близько 10% доброякісних зобов під час гістологічного дослідження мають елементи малнгнізаціі. Рак щитовидної залози зустрічається частіше у жінок, ніж у чоловіків; ці співвідношення складають 5. 1, 3. 1.
Злоякісні пухлини щитовидної залози найбільш часто зустрічаються у віці 40-50 років. Близько 6% злоякісних пухлин щитовидної залози падає на вік до 14 років.
Питання про етіологію і патогенез раку щитовидної залози ще не вирішено. Деяку етіологічну роль у виникненні пухлин щитовидної залози відіграють порушення гормонального рівноваги, однак самий механізм впливу гормональних порушень залишається поки неясним. За даними більшості дослідників є патогенетична зв'язок між вузлуватим зобом і раком щитовидної залози.
В осередках ендемічного зобу рак щитовидної залози зустрічається в 10 разів частіше. Рак частіше виникає на тлі еутиреоїдного зоба, ніж на тлі тиреотоксичного.
Патологічна анатомія. Морфологічна класифікація раку щитовидної залози вкрай важка, тому що є багато різних типів, при цьому клінічний перебіг пухлин щитовидної залози не завжди відповідає їх морфологічною будовою. Так, пухлини, які мають всі морфологічні ознаки злоякісності, клінічно можуть протікати як доброякісний процес, і, навпаки, морфологічно доброякісні аденоми щитовидної залози в ряді випадків дають велике метастазування. Запропоновано багато класифікацій. Встановити чітку межу між доброякісними і злоякісними новоутвореннями в ряді випадків не представляється можливим.
Макроскопічно в щитовидній залозі видно один або кілька округлих або овальних вузлів, різних розмірів, відмежованих капсулою від навколишньої тканини. Пухлина м'якої консистенції від сірувато-білого, біло-жовтого до коричневого кольору. Іноді пухлина щільна, білястого кольору, дифузно проростає тканину щитовидної залози. За гістологічною структурою розрізняють наступні пухлини щитовидної залози (номенклатура, яку запропонував Міжнародний протиракову комітетом в 1958 р):
1. Аденокарцинома (альвеолярна; фолікулярна, включаючи пролиферирующую Струму Лангганса; сосочковая і склерозуючий).
2. Гигантоклеточний рак.
3. Дрібноклітинний рак.
4. Рак онкоцитарна (з клітин Гюртля).
Метастазування при раку щитовидної залози йде як по лімфатичної, так і по кровоносній системі. Уражаються лімфатичні вузли шиї, кісткова система, легені та інші внутрішні органи.
Клініка. Клінічна картина раку щитовидної залози і вузлового зоба в ранніх стадіях дуже схожа. Нерідко рак щитовидної залози діагностується лише при гістологічному дослідженні вузлових зобов, клінічно протікали як доброякісні. Одним з перших ознак раку щитовидної залози є збільшення розмірів її, часто нерівномірне. На тлі м'якої тканини щитовидної залози або зоба промацуються щільні ізольовані, іноді швидко зростаючі вузли. Збільшення розмірів щитовидної залози, поява обмежених вузлів або ущільнення повинно насторожити лікаря в сторону можливої малігнізації. Велике значення має обмеження смещаемости пухлини. Струмозние вузли, що розташовуються в тканини щитовидної залози, легко зміщуються в сторони. Якщо пухлина виходить за межі капсули залози і проростає м'язи, вона стає менш зміщується.
Злоякісні пухлини швидко проростають капсулу, зростаються з оточуючими тканинами і органами і виявляються нерухомими в бічних напрямках, рухливість з ковтальні рухи гортані зберігається трохи довше. Проростання злоякісних пухлин щитовидної залози в сусідні органи або здавлення останніх (трахея, гортань, стравохід, судини і нерви) веде до відповідної симптоматологии. Тиск на трахею веде до утруднення дихання, при здавленні гортанних нервів розвивається парез або параліч голосових зв'язок і захриплість. Здавлення стравоходу або проростання стінки його веде до ускладнень при ковтанні. Всі ці ознаки розвиваються при запущених формах раку щитовидної залози.
Аберантних зоб зустрічається як на шиї, поблизу щитовидної залози, так і на віддалі від неї (корінь язика, середостіння). У аберрантних вузлах нерідко може розвинутися рак. Діагноз ставиться при рентгенологічному дослідженні, обстеженні радіоактивним йодом, цитологічному і гістологічному дослідженні. Іноді у хворих на рак щитовидної залози, розвивається тиреотоксикоз.
Виникнення віддалених метастазів в легенях і кістках нерідко є першим проявом захворювання і лише після виявлення метастазів ретельне обстеження шітовідной залози виявляє невелику пухлину, нічим до того себе не проявляв. Найбільш важка диференціальна діагностика раку щитовидної залози і зоба. Вузловий зоб існує часто тривалий час, обмежений, округлої форми, вільно змішається, що не спаяний з оточуючими щитовидну залозу тканинами. Розлади з боку сусідніх органів (стравоходу і трахеї) при зобі спостерігаються тільки в тих випадках, коли він досягає великих розмірів, існує довго і здавлює трахею і стравохід ззовні.
При туберкульозі щитовидна залоза уражається дифузно. Процес розвивається повільно, заліза може збільшуватися і зменшуватися в розмірах. Розвиток фіброзу і зрощення щитовидної залози з навколишніми тканинами при туберкульозі ускладнюють диференціальну діагностику з раком; остання в цих випадках можлива лише при гістологічному дослідженні.
Сифіліс і актиномікоз є дуже рідкісними захворюваннями. Гострі струміта характеризуються швидким збільшенням щитовидної залози протягом декількох днів, дифузно вражають всю залозу, супроводжуються підвищенням температури. Хронічний струміт типу Рідель і Хашимото зустрічається рідко, його важко диференціювати від раку. Діагноз частіше ставиться під час гістологічного дослідження. При струму Хашимото щитовидна залоза щільна, збільшена, що не спаяна з шкірою, добре контурируется, лімфатичні вузли не збільшені.
Найбільші труднощі для діагнозу виникають при Струм Ріделя. Щитовидна залоза збільшується іноді дуже швидко, дерев'янистої консистенції, не спаяна з навколишніми тканинами, але здавлює їх, що клінічно проявляється задишкою, порушеннями ковтання і змінами голосу.
Слід проводити диференційну діагностику раку щитовидної залози від інших пухлин, що зустрічаються на шиї: лімфогранулематозу, лімфосаркоматоза, бранхіогенних раків та ін. Диференціальними ознаками служать: локалізація поза щитовидної залози, відсутність рухливості з ковтальні рухи, множинність вузлів, а також ряд інших ознак, описаних в відповідних розділах.
Рентгенологічне обстеження. На рентгенограмах області щитовидної залози можуть бути виявлені ділянки звапнення в зобі, які при обстеженні спонукають думати про рак. Рентгенологічне обстеження стравоходу дає можливість виявити здавлення або відхилення його. На рентгенограмі можна бачити зміщення трахеї.
Пневмотіреографія дозволяє виявити зрощення злоякісної пухлини з навколишніми тканинами. При доброякісному зобі, коли цих зрощень немає, контури щитовидної залози на рентгенограмі виходять чітко на тлі введеного кисню. Введення кисню в кількості 500 мл проводиться апаратом для накладення пневмотораксу по середній лінії шиї на рівні перстневидного хряща в подфасціальной простір.
Рентгенологічне дослідження виявляє метастази в легені і кістки, наявність загрудинної зоба і наявність аберрантних вузлів в середостінні. При ларингоскопії, трахеоскопии, езофагоскопії іноді вдається виявити проростання пухлини в відповідні органи або зміщення їх. З огляду на, що зазначені ознаки характеризують запущені форми раку щитовидної залози, коли діагностика ясна і без того, цінність зазначених методів має відносне значення для вирішення питання про операбільності.
Діагностика радіоактивним йодом. Далеко не всі форми раку щитовидної залози мають здатність поглинати радіоактивний йод. Ще менш здатні поглинати його метастази. Тому метод діагностики радіоактивним йодом має відносне значення.
Лікування. Основним методом лікування раку щитовидної залози в даний час є хірургічний. Залежно від розмірів пухлини і відносини її до навколишніх тканин оперативне лікування носить різний характер. Геміструмектомія проводиться при наявності невеликого вузла пухлини, чітко визначається в одній частці щитовидної залози, при повній впевненості в незацікавленості другий частки. При раку щитовидної залози або підозрі на рак залозу або частку її видаляють разом з капсулою.
Тотальне видалення щитовидної залози проводиться у всіх випадках, коли пухлина досягає великих розмірів, при цьому нерідко уражаються обидві частки.
Розширена екстирпація шітовідной залози. У випадках проростання пухлиною оточуючих органів або при наявності пальпованих на шиї метастазів характер операції може носити дуже широкого розмаху. Розширена екстирпація щитовидної залози в цих випадках проводиться разом з клітковиною переднього і бічного трикутників шиї від ключиці до підщелепної області. Нерідко при цьому доводиться резецировать внутрішню яремну вену і видалити івательних м'яз. Операція при пухлинах шітовідной залози проводиться під місцевою анестезією інфільтраційної розчином новокаїну. При цьому слід стежити за станом голосового апарату, і в ряді випадків вдається запобігти пошкодженню поворотного нерва або виявити його пошкодження вчасно.
В останні роки почали доповнювати місцеву анестезію потенцированием. З розвитком анестезіології та широким впровадженням загального знеболювання все частіше стали вдаватися до інтратрахеально наркозу з потенцированием. Загальне знеболювання особливо показано при поширених пухлинах і забезпечує можливість оперативного втручання в широких розмірах.
На шиї виробляють типовий воротнікообразний розріз на 2 см вище вирізки рукоятки грудини. При поширених пухлинах і наявності метастазів в лімфатичні вузли шиї, коли заздалегідь намічається провести операцію з широким видаленням клітковини шиї, роблять додатковий розріз паралельно передньому краю кивательной м'язи ураженої боку, від грудино-ключичного зчленування до соскоподібного відростка. Шкірні клапті отсепаровивают вкінці до переднього краю трапецієподібного м'яза, наперед - до середньої лінії шиї, донизу - до ключиці. Потім проводять перетин платізма і кивательной м'язи у місця її прикріплення до ключиці. Після цього роблять ревізію щитовидної залози і лімфатичних вузлів шиї та вирішують питання про розмір операції.
В деяких випадках при наявності ланцюжка метастатических вузлів доводиться перев'язувати, розсікати і відводити догори внутрішню яремну вену, оголювати загальну сонну артерію і нервові стовбури. Залежно від розмірів поразки приймають рішення про видалення однієї частки і перешийка або про тотальне видалення щитовидної залози. Проводять перев'язку нижніх, а потім верхніх щитовидних артерій і вен однієї або обох сторін, одну або обидві частки щитовидної залози відокремлюють від трахеї і отсепаровивают єдиним блоком з клітковиною вздовж судинного пучка, а в найбільш запущених випадках - разом з яремної веною, кивательной м'язом і метастатичними вузлами догори до підщелепної області. При можливості слід зберігати паращитовидні залози, хоча це не завжди вдається.
У ослаблених хворих або при дуже поширеному процесі операцію можна розчленувати на два моменти, виробляючи її спочатку з боку ураження, а через 2-3 тижні - на протилежному боці, де визначаються метастази в лімфатичні вузли. Під час операції може виникнути необхідність трахеостомии.
Якщо радикальне видалення пухлини неможливо, у випадках зрощення з трахеєю, гортанню або стравоходом, можна залишити пластинку пухлини на зазначених органах і закласти радіоактивні препарати. Препарати следут розташовувати рівномірно на відстані 1 - 1,5 см один від одного в зоні, де залишена частина пухлини, по периферії останньої; загальна доза 5000-6000 r. Препарати зазвичай витягають через 3-5 днів. Якщо немає можливості застосувати внутрішньотканинну радіотерапію, то слід провести післяопераційну променеву терапію, яку потрібно здійснити якомога швидше, слідом за нерадикальної операцією.
При дуже поширеному процесі, коли операція не може бути радикальною, від неї краще відмовитися. Виробництво нерадикальних операцій допустимо лише у вимушених випадках, коли хірург, вважаючи що операція здійсненна, починає виробляти її і вже не може відступити. Променева терапія раку щитовидної залози є або одним з компонентів комбінованого лікування, що доповнює можливість оперативного втручання, або консервативним паліативним методом впливу при запущених неоперабільних пухлинах.
При виникненні сумнівів хірурга в радикальності операції, а також якщо остання нездійсненна (зрощення пухлини з гортанню, трахеєю, стравоходом), доцільно обколювання залишків пухлини радіоносних голками. Достатньою є доза 5000-6000 r.
При запущених іноперабільних пухлинах щитовидної залози в якості паліативного засобу проводиться променева терапія. Опромінення пухлини через небезпеку асфіксії нерідко може бути подана трахеотомія. Дози випромінювання різні і залежать від величини пухлини і її реакції на променеву дію. В середньому загальна вогнищева доза коливається від 4000 до 6000 r.
В якості одного з променевих агентів при раку щитовидної залози використовується радіоактивний йод (J131). Радіоактивний йод є гамма-випромінювачем з періодом напіврозпаду 7-8 днів і енергією випромінювання 0,7 Mev. Застосування радіоактивного йоду засноване на виборчому поглинанні його тканиною нормальної щитовидної залози і пухлинами щитовидної залози, якщо вони за своєю гістологічною структурою мають високодиференційованими будова (фолікулярні і альвеолярні аденокарциноми) і виробляють колоїд. Недиференційовані солідні карциноми, дрібноклітинні раки і саркоми лікування радіоактивним йодом не підлягають. Безуспішно також введення радіоактивного йоду при наявності ділянок нормальної щитовидної залози, так як остання поглинає радіоактивний йод більш інтенсивно, ніж пухлинні тканини.
Радіоактивний йод в основному використовується при наявності віддалених метастазів раку щитовидної залози (в легені, в кістки). Кращі результати отримані, якщо його застосування передує тотальна тіреоектомія, що усуває основне «депо» поглинання радіоактивного йоду. Крім того, зазначена операція веде до збільшення продукції гормону гіпофіза, що в свою чергу сприяє більшому поглинанню радіоактивного йоду в області метастазів.
Препарат дається per os. Разова доза 10-100 mc; сумарна доза 700-900 mc. У ряді випадків при прийомі радіоактивного йоду спостерігається зворотний розвиток метастатичних вогнищ або тривала затримка їх зростання.
Гормональна терапія раку щитовидної залози розроблена ще недостатньо. При генералізованому метастазуванні раку щитовидної залози можна проводити лікування тиреоїдином. Препарат дають в дуже великих дозах, від 2 до 3 г на добу. Такі високі дози переносять не всі хворі у зв'язку з наступаючими явищами інтоксикації (вплив на серцеву діяльність, перезбудження нервової системи, токсичні проноси та ін.). Застосування симптоматичної медикаментозної терапії при появі ознак інтоксикації в ряді випадків знімає останні і дає можливість продовжувати терапію. Лікування тиреоїдином при раку щитовидної залози слід проводити безперервно протягом усього залишається життя хворих в тих випадках, коли отриманий ефект. Можна проводити лікування трийодтиронином, в дозах 200-600 у в добу. Так само, як і при лікуванні тиреоїдином, препарат слід застосовувати тривало і безперервно.
Хіміотерапія раку щитовидної залози в даний час ще не розроблена. Симптоматична терапія застосовується при далеко зайшли стадіях захворювання. Вона залежить від характеру і ступеня поширення захворювання і зводиться в основному до застосування знеболюючих засобів, засобів, що полегшують дихання, загальнотонізуючий коштів, загального догляду за хворими. При явищах стенозу гортані доводиться виробляти трахеостомию.