з відкритих джерел
Міжнародні та національні рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії (АГ) виділяють раціональні (ефективні), можливі і нераціональні комбінації антигіпертензивних препаратів (АГП). Такий поділ грунтується на синергизме препаратів, що підсилює гіпотензивний і органопротектівнимі ефекти, а також на зниженні побічних дій комбінованих лексредств.
провідний науковий співробітник лабораторії артеріальної
гіпертонії РНПЦ
«Кардіологія»
Перш ніж призначати нові схеми АГП пацієнтам з рефрактерною артеріальною гіпертензією (РАГ), необхідно переконатися в оптимальності дозувань і раціональності комбінації медикаментів.
До раціональних комбінацій відносять:
- інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту з діуретиками (іАПФ + Д);
- антагоністи рецепторів ангіотензину II з діуретиками (АРА + Д);
- інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту з антагоністами кальцієвих каналів (іАПФ + АК);
- антагоністи рецепторів ангіотензину II з антагоністами кальцію (АРА + АК);
- дигідропіридинові АК з бета-адреноблокаторами (БАБ);
- антагоністи кальцію з діуретиками (АК + Д);
- БАБ + Д.
При призначенні БАБ і діуретиків потрібно ретельно контролювати показники ліпідного і вуглеводного обміну і уникати такої комбінації у пацієнтів з метаболічним синдромом і цукровим діабетом.
У разі комбінованої терапії слід віддавати перевагу фіксованим комбінаціям препаратів, т. К. Це дозволяє скоротити кількість прийнятих таблеток, що підвищує прихильність до лікування.
Якщо використовувати раціональну комбінацію неможливо, доцільно розглянути інші схеми. До них відносять поєднання дигидропиридинового і недигідропіридинового АК; іАПФ + БАБ; АРА + БАБ.
До нераціональної комбінації, при якій не посилюється антигіпертензивний ефект препаратів або посилюються побічні ефекти, відносять поєднання БАБ і недігідропірідінових АК; іАПФ і калійзберігаючихдіуретиків; БАБ і препаратів центральної дії; іАПФ і АРА, іАПФ або АРА з інгібіторами реніну.
В даний час на ринку з'являються фіксовані комбінації 3 АГП: іАПФ + АК + Д; іАПФ + АК + БАБ; АРА + АК + Д.
Нераціональне поєднання і субоптимальних дозування АГП - найбільш часті причини недосягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ) у хворих на АГ.
При підборі терапії лікар повинен переконатися, що пацієнт приймає препарати в максимально переносимих дозах і всі можливі механізми підвищення АТ заблоковані.
Особливості підбору діуретиків при РАГ
Причиною недосягнення цільового АТ в багатьох випадках є гіперволемія - додавання діуретиків дозволяє посилити антигіпертензивний ефект АГП. Важливо визначити швидкість клубочкової фільтрації (СКФ). При СКФ нижче 40 мл / хв / 1,73 м2 слід скасувати тіазидні діуретики і виписати петльові (фуросемід або торасемід).
Фуросемід здатний Рикошетна активізувати ренін-ангіотензин-альдостеронову систему через стрибкоподібного натрийуреза, тому добову дозу фуросеміду потрібно приймати за 2 рази - вранці і ввечері.
Торасемід не має такої властивості, він плавно знижує артеріальний тиск, не викликаючи значного збільшення екскреції натрію з сечею. Препарат можна призначати 1 раз на добу. Антигіпертензивний, натрійуретичний і діуретичний ефекти торасеміду в дозах 2,5-5 мг / сут порівнянні з такими ефектами гидрохлортиазида (25 мг / добу); хлорталідона (25 мг / добу); индапамида (2,5 мг / добу) і фуросеміду (80 мг / добу). Максимальна антигіпертензивна дія торасеміду досягається за 10-12 тижнів прийому.
Якщо оптимальна діуретичний терапія не дає бажаного зниження артеріального тиску, європейські експерти рекомендують додати антагоністи рецепторів мінералокортикоїдів (спіронолактон - в дозі 25-50 мг / добу). У великому дослідженні ASCOT було показано, що призначення спіронолактону в якості четвертого препарату додатково дозволило знизити артеріальний тиск у середньому на 21,9 / 21,5 мм рт. ст. За результатами досліджень, проведених в останні роки, спіронолактон ефективний не тільки при первинному альдостеронизме, а й у пацієнтів із супутнім ожирінням та синдромом обструктивного апное сну.
Прийом спиронолактона у великих дозах може викликати розвиток гінекомастії; в цих випадках іноді виписують еплеренон, проте його ефективність щодо РАГ ще мало вивчена.
При відсутності протипоказань страждають РАГ до терапії додають блокатори постсіноптіческіх альфа-1-рецепторів (доксазозин, теразозин).
Препарати розширюють як резистивні (артеріальні), так і ємнісні (венозні) судини, знижують периферичні судинні опору і артеріального тиску. Блокатори альфа-1-рецепторів надають сприятливу дію на вуглеводний і ліпідний обмін. При РАГ ефект доксазозину і теразозіна підвищується, якщо поєднувати їх з ніфедипіном, іАПФ, БАБ, хлорталидоном. Для уникнення ортостатичної гіпотонії препарати приймають перед сном, поступово збільшуючи дозування.
Новий засіб для лікування РАГ (особливо ускладненою частими гіпертонічними кризами) - урапіділ. Діє на альфа-1-адренорецептори і володіє стимулюючим впливом на центральні 5НТА1-рецептори серотоніну, завдяки якому не виникає рефлекторна тахікардія. Тривале застосування урапідилу в дозі 60-180 мг / сут не викликає звикання при збереженні гіпотензивного ефекту. На відміну від інших альфа-блокаторів, прийом урапідилу не збільшує ризик розвитку серцевої недостатності.
Донатори оксиду азоту, антагоністи вазопресину, інгібітори нейтральної ендопептідази, інгібітори альдостерон-синтази поки вивчаються.
Відомо, що підвищення симпатичної активації є одним з важливих патогенетичних механізмів розвитку і стабілізації АГ. Більш того, активація симпатичної нервової системи - предиктор летальних випадків і серцево-судинних ускладнень при РАГ.
Нещодавно були розроблені нові підходи до лікування РАГ, спрямовані на регуляцію симпатичної нервової системи.
Нові немедикаментозні методи лікування РАГ
Ниркова денервация - розвивається метод лікування РАГ. Він заснований на двосторонній деструкції ниркових нервів, розташованих уздовж ниркової артерії, катетерами радіочастотної абляції різного дизайну, черезшкірно вводяться через стегнову артерію. Процедура знижує артеріальний тиск; зменшує гіпертрофію лівого шлуночка, судинну жорсткість; покращує толерантність до глюкози.
Хоча метод ниркової денервації багатообіцяючий, він вимагає додаткових даних з ретельно спланованих довгострокових порівняльних досліджень.
Стимуляція барорецепторів сонної артерії
Імплантація апаратів, що надають електричну стимуляцію каротидного синусів, призводить до зниження артеріального тиску у пацієнтів з РАГ, і воно зберігається протягом 53 місяців спостереження. Дослідження в цьому напрямку тривають, вивчаються нові технічні засоби, які дозволили б збільшити термін дії батареї, що виробляє стимуляцію, і знизити незручності, пов'язані з хірургічною імплантацією.
Диспансерне спостереження за пацієнтами з РАГ
Пацієнти повинні регулярно вимірювати артеріальний тиск - в лечучрежденіі і самостійно. ДМАТ - не рідше 1 разу на рік. У етапний епікриз важливо відображати динаміку стану органів-мішеней.
Оскільки пацієнти приймають 3-4 АГП, необхідно контролювати побічні дії лікарської терапії. При поєднанні інгібіторів ААС і спіронолактону рівень калію і креатиніну перевіряти регулярно.
Корекцію доз препаратів проводять з урахуванням самопочуття пацієнта, рівня артеріального тиску, стану органів-мішеней і СКФ.
У світі зростає поширеність АГ, цукрового діабету і ожиріння - в зв'язку з цим буде збільшуватися кількість страждаючих РАГ. Незважаючи на широкий вибір медикаментозних засобів для зниження артеріального тиску, недостатній контроль АГ відіграє істотну роль в захворюваності і смертності в общепланетарном масштабі.
Подальші серйозні клінічні дослідження дозволять встановити безпеку та ефективність різних стратегій лікування РАГ у віддалені терміни щодо контролю артеріального тиску, ураження органів-мішеней і жорстких серцево-судинних кінцевих точок.
Російськими експертами по АГ запропоновані найбільш оптимальні комбінації АГП при різних клінічних станах
матеріал розрахований
на лікарів-терапевтів,
кардіологів, загальної практики.