Лікування свищів стравоходу. анатомія діафрагми
Більшості хворих, у яких причиною свища є рак, виконати радикальну операцію не вдасться через занедбаність пухлини. Лише одиницям можна зробити екстирпацію стравоходу по Добромислова - Торека і резекцію трахеї або бронха. На жаль, майже всі такі хворі незабаром вмирають від метастазів. У більшості випадків доводиться виконувати паліативну операцію - гастростомію.
При виявленні стравохідного свища будь-якої етіології необхідно виключити харчування через рот. Для цього зазвичай накладають гастростому по Вітцель. Операцію слід доповнити фундоплікаціей по Ниссену, так як у більшості хворих з норицями стравоходу, внаслідок поздовжнього його скорочення і роздратування блукаючих нервів патологічним процесом, розвиваються грижа стравохідного отвору діафрагми і рефлюкс-езофагіт. Після накладення гастростоми проводять інтенсивну терапію, спрямовану на боротьбу з інфекцією, і загальнозміцнюючий лікування. У ряду хворих наполегливе консервативне лікування призводить до загоєнню свища.
У тих випадках, коли загоєння свища не настає, але стан хворих поліпшується і дозволяє це, показана радикальна операція - ліквідація свища. Вона полягає в відсіканні свища від стравоходу і трахеї (або бронха) і ушивання стравоходу і трахеї. Шви стравоходу обов'язково слід додатково вкрити плеврою або діафрагмою на ніжці, інакше можливий рецидив. Не можна просто перев'язати свищ, так як це зазвичай призводить до рецидиву. У тому випадку, якщо в легенях є важкі органічні зміни, може знадобитися резекція сегментів легені, лобектомія або навіть пульмонектомія. Радикальні операції при свищах надзвичайно складні, але в разі одужання хворого дають хороші віддалені результати.
анатомія діафрагми
Діафрагма являє собою сухожильно-м'язову освіту, відмежовувати грудну порожнину від черевної. Залежно від місць прикріплення м'язова частина діафрагми ділиться на грудну, реберну та поперекову. У діафрагмі є такі великі отвори: 1) аортальне, обмежене медіальними ніжками, через яке проходить аорта і грудну протоку; 2) стравоходу, також утворене медіальними ніжками після їх перехрещення, через яке проходять стравохід і блукаючі нерви; 3) чотирикутне, розташоване в правому відділі сухожильной частини діафрагми (нижня порожниста вела). Крім великих отворів, в діафрагмі є кілька щілин, з яких найбільше клінічне значення має грудино-Реброва (простір Ларрея). Через це простір лімфогенним шляхом з грудної порожнини в черевну і назад може поширюватися інфекція. Тут же порівняно нерідко утворюється грижа (грижа Ларрея). Діафрагма описує широку амплітуду руху, беручи участь в акті дихання. Верхня її поверхню вистелена внутригрудной фасцією, нижня - діафрагмальної і в значній частині черевної фасцією. Кровопостачання діафрагма отримує від системи гілок грудного та черевного відділів низхідній аорти і підключичних артерій. Іннервація здійснюється за рахунок діафрагмальних і міжреберних нервів.
Провідне значення в діагностиці захворювань діафрагми має рентгенологічне дослідження, яке слід проводити в різних положеннях: стоячи, лежачи і з опущеним головним кінцем стола. Для діагностики діафрагмальних гриж н пухлин діафрагми з успіхом використовують пневмоперитонеум.
Розриви діафрагми виникають при падінні з висоти або здавленні живота. Яких-небудь характерних ознак в гострому періоді травми виявити часто не вдається. Скупчення в плевральній порожнині рідини, болі при диханні, задишка, тахікардія - все це загальні ознаки важкої травми грудей. При великому розриві лівого купола діафрагми можливе переміщення в плевральну порожнину декількох петель кишечника, що проявляється незвичайної Аскультативно картиною (перистальтичні шуми) і фіксується на рентгенограмах. Однак зазвичай наявні травматичні ушкодження грудної клітини або тазу домінують в клінічній картині і дезорієнтують лікаря. Незабаром після стихання гострих розладів дихання і кровообігу органи черевної порожнини припаиваются до країв дефекту діафрагми. При цьому ні клінічно, ні рентгенологічно не вдається навіть запідозрити розрив діафрагми. Лише через кілька тижнів і навіть багато місяців розвивається клініка травматичної діафрагмаль грижі.
Поранення діафрагми - наслідок торакоабдомінальноїпоранень. Вони можуть супроводжуватися вихождеііем органів черевної порожнини, а також рідкого вмісту (кров, вміст шлунка і кишок) з черевної порожнини в плевральну. Органи черевної порожнини ранятся значно частіше, ніж органи грудної порожнини. З числа останніх чаші інших пошкоджується нижня частка легкого. У мирний час причиною торакоабдомінальноїпоранень є зазвичай застосування холодної зброї.
Лікування травматичних пошкоджень і поранень діафрагми тільки оперативне.