1. реанімаційні заходи (в необхідному обсязі); церебральна перфузія на необхідному рівні; ендотрахеальний інтубація, якщо пацієнт в сопорі або є порушення прохідності дихальних шляхів
2. визначення додаткових ушкоджень (наприклад, поранення грудної клітини) та їх відповідне лікування
3. звичайні заходи в відношення травми хребта
4. переливання розчинів в обсязі, необхідному для заповнення крововтрати: намагайтеся уникати надмірної гідратації (щоб зменшити набряк мозку)
5. пресорні аміни для підтримки САД під час і після відновлення ОЦК
Неврологічний огляд повинен бути проведений якомога швидше і настільки ретельно, наскільки це дозволяє час.
Рішення досвідченого нейрохірурга, що вибирає остаточне лікування, визначає необхідні для цього кроки. Пацієнти з мінімальними ознаками функціонування ЦНС (при відсутності шоку) не матимуть поліпшення після краніотомії. У більшості випадків показані підтримують заходи (для можливості забору органів, можливості для сім'ї усвідомити ситуацію, вимоги до періоду спостереження для визначення смерті мозку).
У пацієнтів, яким передбачається проведення подальшого лікування, при виникненні швидкого погіршення в будь-який момент з ознаками вклинення потрібне негайне проведення операції. Якщо час дозволяє, слід вжити таких заходів:
- первинні кроки
- зупинка кровотечі з рани шкірних покривів голови і інших ран (гемостаз шкірних судин)
- поголити голову, щоб визначити вхідний і вихідний отвори і зекономити час в операційній
- рентгенологічна діагностика
A. оглядові краніограмми в прямій і бічній проекціях для визначення локалізації металевих і кісткових фрагментів, а також з метою уточнення розташування вхідного і вихідного отворів (якщо час не дозволяє, то можна не робити)
B. КТ ГМ без контрасту: визначає рановий хід, внутрішньочерепні гематоми, кісткові і металеві фрагменти в речовині мозку
C. іноді показана ЦАГ
- медикаментозне лікування (аналогічно проводиться при закритій ЧМТ)
A. вважайте, що ВЧД ↑ -.
1. підійміть узголів'я ліжка на 30-45º, голова повинна знаходитися в середньому положенні (щоб уникнути перегину яремних вен)
2. маннитол (1 г / кг болюсно), якщо дозволяє АТ
3. якщо є відповідні свідчення, проводите гіпервентиляцію до рСО2 = 30-35 мм рт. ст.
4. стероїди: (ефективність не доведена) 10 мг дексаметазону в / в одноразово
B. профілактика утворення гострих виразок шлунка: Н2-антагоністи (напр. Ранітидин 50 мг в / в одноразово кожні 8 год), евакуація шлункового вмісту через н / г зонд
C. почніть введення фенітоїну: ефективний для запобігання нападів в гострому періоді; частота пізніх припадків після припинення введення препарату не ↓
D. антибіотики: зазвичай використовуються, хоча контрольованих досліджень по запобіганню виникнення менінгіту або абсцесів немає. Більшість мікроорганізмів чутливі до препаратів, стійким до пеніцилінази, напр. нафциллин х ≈5 д
E. введіть правцевий анатоксин
Ангіографія при ОРГ
Рідко проводиться в екстреному порядку. Зазвичай на ≈2-3 д. Показання:
- несподіване відстрочене кровотеча
- траєкторія кулі, при якій можуть бути пошкоджені великі судини, у пацієнта, який переживає травму
- велике ВМК у пацієнта, який переживає травму
Показання до хірургічного лікування суперечливі. Пацієнтів з ознаками min активності ЦНС (фіксовані зіниці, декортикаційному і децеребрационная пози і т.д.) при відсутності шоку і за умови гарної оксигенації оперувати не слід. тому шанси до відновлення близькі до нуля. Пацієнтів з менш тяжкими ушкодженнями слід оперувати в екстреному порядку.
Цілі хірургічного втручання
- видалення некротизованих тканин: при цивільних ОРГ пошкоджується менше тканини, але - ↑ ВЧД в ПОП говорить про те, що потрібно більш радикальне видалення, особливо в функціонально незначущих областях (напр. полюс скроневої частки)
- евакуація гематоми: СДГ, ВМГ і ін.
- видалення доступних куль і кісткових фрагментів А
- здійснення гемостазу
- герметичне закриття ТМО (зазвичай для цього потрібно трансплантат)
- відмежування внутрішньочерепного простору від придаткових пазух, які були на шляху кулі
- визначення вхідного і вихідного отворів для судово-медичної експертизи
- збереження фрагментів кулі для судово-медичної експертизи (майте на увазі, що кожен, хто має такі фрагменти, може бути притягнутий до судової відповідальності для дачі показань). Великі фрагменти слід виявити і видалити, тому що вони мають тенденцію мігрувати
А ризик інфікування і виникнення припадків через шматочків кулі при цивільних ОРГ не великий, тому слід шукати і видаляти лише доступні фрагменти
Ключові моменти хірургічної техніки
- при позиціонуванні голови і відмежування операційного поля повинні бути доступні вхідний і вихідний отвори
- нежиттєздатні тканини навколо вхідного і вихідного отворів необхідно посікти
- пошкоджену кістку слід видалити шляхом циркулярної краніоектоміі (в деяких випадках при цивільних ОРГ можна здійснити краніотомії, але при цьому вхідний отвір має бути оброблено кусачками і висвердлите до неушкодженої кістки)
- при пошкодженні придаткових пазух носа слід видалити з них слизову оболонку, а потім тампонувати м'язом і закрити трансплантатом, щоб відмежувати від внутрішньочерепного простору
- ТМО розкривають радіальними розрізами
- вибухає мозкову речовину видаляють за допомогою відсмоктування і електрокоагуляції у вигляді розширюється конуса до тих пір, поки не з'явиться нормальна тканина (слід уникати додаткового ушкодження глибинних серединних структур, тому слід дотримуватися ходу раневого каналу)
- фрагменти, що знаходяться з протилежного боку при відсутності там вихідного отвору, слід видаляти тільки в тому випадку, якщо вони легко доступні
- додатковий ризик можуть представляти фрагменти, розташовані всередині шлуночка. Для їх видалення можна використовувати вентрікулоскопію (якщо є така можливість)
- ТМО потрібно зашити герметично; в якості трансплантата можна використовувати шматок окістя, фасції скроневої м'язи або широкої фасції; не рекомендується використовувати замінники ТМО
- проведення краніопластики слід відкласти на 6-12 місяців для зменшення ризику інфікування
- п / о лікворна фістула, що зберігається> 2 тижнів, вимагає хірургічного втручання
Після проведення хірургічної обробки ВЧД часто -. тому рекомендується проведення моніторингу ВЧД.
- найбільш важливим прогностичним фактором є рівень свідомості: ≈94% пацієнтів, які були під час вступу в стані коми, померли, а 3% стали глибокими інвалідами
- траєкторія раневого каналу. Найгірші прогнози спостерігаються при
- перетині кулею середньої лінії
- проходженні кулі через геометричний центр мозку
- проходженні кулі через шлуночки
- проходженні кулі через декілька часток мозку
- наявність гематоми на КТ є поганим прогностичним фактором
- поранення в результаті спроби самогубства частіше виявляється фатальним