Рухи у всіх суглобах крім лівого колінного вільні, безболісні, контрактури, анкілози, хрускіт при рухах відсутні. Осі верхньої та нижньої кінцівок в нормі. Кістки верхньої та нижньої кінцівок, крім області лівого колінного суглоба, при пальпації безболісні, деформацій, патологічної рухливості, крепітації кісткових уламків немає.
Система органів дихання. скарг немає. Голос у хворого нормальний, болі при розмові і ковтанні відсутні. Болі в грудній клітці відсутні, задишка відсутня, кашлю немає, температура в нормі.
· Форма грудей конічна, тип дихання змішаний, ЧДД = 16 / хв, ритм дихання правильний.
· Пальпаторно біль в грудній клітці відсутні, резистентність в нормі.
· При перкусії над усією поверхнею легень легеневий звук. Вистояніе верхівок легень спереду над ключицею становить 3 см, ззаду по відношенню до остистого відростка С7 становить 5 см. Поля Кренинга складають 5 см Нижня межа легень знаходиться на рівні 5 ребра. Дихальна екскурсія становить 6 см.
· Аускультативно над всією поверхнею легенів дихання ослаблене везикулярне, хрипів немає. Бронхофонія на симетричних рівнях грудної клітини в нормі.
Серцево-судинна система: скарг немає. Болі в області серця і за грудиною відсутні, задишки немає, серцебиття в спокої і при навантаженні хворий не зазначає.
· Пульс на променевих, скроневих, сонних, пахвових, плечових, стегнових, підколінних артеріях однаковий, напруга і наповнення нормальні, ритм правильний. АТ 130/70. Стінки артерій еластичні, ущільнень немає. У венах кінцівок, черевних покривів, грудної клітки при пальпації патологічних змін не виявлено. При огляді області серця патологічних змін також не виявлено.
· При пальпації верхівковий і серцевий поштовхи не виявляються ..
· Перкуторно межі відносної тупості серця: права в 4 міжребер'ї на 2 см назовні про правого краю грудини, верхня в 3 міжребер'ї по окологрудіннойлінії, ліва на 5 см назовні від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї. Межі абсолютної тупості серця: права: біля лівого краю грудини в 4 міжребер'ї, верхня: у лівого краю грудини на 4 ребрі, ліва: на 2 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї.
· Аускультативно тони серця ясні, шуми відсутні, ритм в спокої 90 уд / хв.
Система органів травлення. скарг немає. Болі в животі відсутні, диспепсичних явищ не спостерігається, метеоризму немає, апетит хороший, акт дефекації не порушений.
· При огляді порожнини рота язик вологий, не обкладений, тріщини і виразки на слизовій відсутні. Зуби нормальні. Мигдалини нормальної величини і забарвлення.
· Живіт при огляді не роздутий, симетричний, бере участь в акті дихання. Перистальтика шлунка і кишечника на око не видно. Шкірні покриви живота нормального забарвлення. Розширення підшкірних вен не виявлено.
· При поверхневій пальпації живота болючість відсутня, defense musculaire відсутня, грижовоговипинань не виявлено. При топографічної методичної ковзної глибокої пальпації по методу Образцова-Стражеско все відділи шлунка і кишечника безболісні, нормальної консистенції, розташування їх відповідає нормі. Межі шлунка не визначаються.
· При огляді області печінки вибухне немає. Розміри печінки по Курлову 9, 8, 7. Край печінки не пальпується. Жовчний міхур не пальпується, область його при пальпації безболісна, без ущільнень. Симптоми Мерфі, Ортнера негативні. Френікус-симптом негативний.
· При огляді області селезінки вибухне немає. Пальпація області селезінки безболісна.
Моделі людини анатомічні: скарг немає. Дизуричніявища і болю в області нирок і сечового міхура відсутні. Симптом Пастернацького. від'ємний з обох сторін. При перкусії сечового міхура патологічних змін не виявлено.
Ендокринна система: без патології.
Нервова система: скарг немає. Свідомість ясна, мова виразна. Реакція зіниць на світло нормальна. Хворий орієнтований в місці, просторі та часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено.
Statuslocalis: При огляді лівого колінного суглоба є післяопераційний рубець під швами. Деформація не спостерігається. температура шкірних покривів в нормі, набряків. гіперемії немає, ущільнення підшкірної клітковини немає. Поздовжня вісь кінцівки не змінена.
Ліва нога відведена і покладена на ортопедичну подушку.На область лівого колінного суглоба накладена асептична пов'язка. Післяопераційні шви без ознак запалення, набряклості і гіперемії немає. Пов'язка в області лівого колінного суглоба злегка просякнута серозною рідиною. Пальпаторно виявляється локальна болючість, в передньому відділі лівого колінного суглоба. В області інших змін капсули суглоба, скупчення рідини в порожнині суглоба, вільних внутрішньосуглобових тіл не виявлено.
Креатинін 0.088 ммоль / л
Тромбіновий час 14.9
Протромбіновий індекс 0.98
Висновок терапевта по ЕКГ. ритм синусовий, відхилення електричної осі серця вліво, блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, не виключаються вогнищеві зміни передсердної області рубцевого характеру.
Остаточний клінічний діагноз і його обгрунтування. на підставі попереднього і диференціального діагнозів, а також даних рентгенографії поставлений наступний діагноз: Лівий гонартроз III ст. лівостороння варусна деформація лівого колінного суглоба III ст. змішана контрактура лівого колінного суглоба.
1) Оперативне лікування. 16.12.14 хворому під спінальної анестезією була проведена операція. Тотальне ендопротезування лівого колінного суглоба ендопротезом LCS
2) Консервативне лікування. метрогил 100.0 * 2р. в / в
Кеторол 1.0 * 3р в \ м
Цфатаксім 1.0 * 2р в / м
Загальний стан хворого задовільний. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає, ЧДД 17 в хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, АТ 130/70 мм рт.ст. пульс 78 в мінуту.Жівот м'який, безболісний, фізіологічні відправлення в нормі. Шви без ознак запалення, набряку, гіперемії немає. Виділення убоге, серозное.Перевязка з антисептиками. лікування триває.
Стан хворого задовільний. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає, ЧДД 17 в хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, АТ 175/90 мм рт.ст. пульс 70 за хвилину. Живіт м'який, безболісний, фізіологічні відправлення в нормі. Лікування триває.
Загальний стан хворого задовільний. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає, ЧДД 17 в хвилину. Тони серця приглушені, ритмічні, АТ 150/80 мм рт.ст. пульс 70 за хвилину. Живіт м'який, безболісний, фізіологічні відправлення в нормі. Лікування триває.
На підставі скарг хворого, даних анамнезу, об'єктивного дослідження, рентгенографії був поставлений діагноз: Лівий гонартроз III ст. лівостороння варусна деформація лівого колінного суглоба III ст. змішана контрактура лівого колінного суглоба.
Хворий госпіталізований в травматологічне відділення. У відділенні хворому була проведена операція. Тотальне ендопротезування лівого колінного суглоба ендопротезом LCS. До теперішнього часу хворий пред'являв скарги на біль у області колінного суглоба. Хворому призначена дихальна гімнастика, профілактика пролежнів, ЛФК для здорових кінцівок.
На підставу даних контрольної рентгенограми, скарг хворого і об'єктивного обстеження, можна зробити наступний прогноз:
1) Для життя - сприятливий
2) Для здоров'я - відносно сприятливий
3) Для роботи - відносно сприятливий
Список використаної літератури
1) Окобпін А.П. Ю. С. Жипа Керівництво до практичних занять з травматології та ортопедії.
2) Корнілова Н.В. Травматологія та ортопедія
3) Назаров Е. А. Зубов А.А. Короткий курс травматології та ортопедії
Розміщено на Allbest.ru