Клініко-ендоскопічні особливості і проблеми лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, які перенесли перфорацію виразки
Л.А. Любская, І.Ю. Колесникова, Ю.В. Григор'єва
Тверська державна медична академія МОЗ Росії
Мета дослідження. Зіставлення клініко-ендоскопічних даних, результатів стандартної терапії у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ЯБДК) з перфорацією виразки в анамнезі і без такої. Матеріали та методи. Обстежили 113 хворих ЯБДК в фазі рецидиву, в 1-ї групи увійшов 61 пацієнт з неускладненим перебігом ЯБДК, до 2-ї - 52 хворих з перфорацією виразки в анамнезі. Крім клінічного обстеження виконували езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС), добову рН-метрію. При контрольних ЕГДС оцінювали рубцювання виразки.
Результати. При неускладненій ЯБДК у 75% хворих спостерігався класичний больовий синдром, а у пацієнтів, які перенесли перфорацію, болі були слабші, більш великі, не пов'язані з їжею. Зниження апетиту істотно частіше (35%) зустрічалося при ускладненому перебігу захворювання. При ЕГДС ускладнений перебіг супроводжувалося значно більшою частотою виявлення виразкового езофагіту (20%), гастриту (52%), дуоденіту (25%), множинних виразок (28%), більш великих розмірів виразок. У 35% пацієнтів, які перенесли перфорацію дуоденальної виразки, реєструвався недостатній антісекреторний ефект стандартних доз омепразолу. що супроводжувалося збільшенням термінів рубцювання виразки в середньому на 1,2 дня.
Висновок. Для хворих ЯБДК з перфорацією виразки в анамнезі характерні менш виражені, більш розлиті і не пов'язані з їжею болю, ерозійні пошкодження стравоходу та гастродуоденальної зони, множинні виразкові дефекти, більші розміри виразки, ніж при неускладненому перебігу захворювання, а також резистентність в 1/3 випадків до стандартних доз омепразолу, уповільнене рубцювання виразки.
Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, перфорація, антисекреторна терапія, добова рН-метрія.
Clinical and endoscopic features and treatment problems in patients with duodenal ulcer after its perforation
L.A. Lyubskaya, I.YU. Kolesnikova, YU.V. Grigoryeva
Tver State Medical Academy, Ministry of Health of Russia
Aim. To compare clinical and endoscopic findings and standard therapy results in duodenal ulcer disease (DUD) patients with and without a history of perforated ulcer.
Results. 75% of the patients with uncomplicated DUD were observed to have classical pain syndrome and the pain was milder, more extensive, and food-unrelated in the patients who had sustained perforation. Decreased appetite was more common in uncomplicated DUD (35%). EGDS showed that complicated DUD was accompanied by a significantly higher detection rate of erosive esophagitis (20%), gastritis (52%), duodenitis (25%), multiple ulcers (28%), and larger ulcer sizes. 35% of the patients who had experienced duodenal ulcer perforation exhibited an inadequate antisecretory effect of standard omeprazole doses, which was followed by the increase in ulcer scarring time by an average of 1.2 days.
Conclusion. In the patients with perforated DUD, the history was typified by less pronounced, more extended, and food-unrelated pain, esophageal and gastroduodenal erosive damages, multiple ulcerative defects, large ulcer sizes than in those with uncomplicated DUD, as well as resistance to standard omeprazole dose in one third of the cases, and delayed ulcer scarring.
Key words: duodenal ulcer disease, perforation, antisecretory therapy, 24-hour pH-metry.
Колесникова Ірина Юріївна - д.м.н. проф. каф. госпітальної терапії
Григор'єва Юлія Вікторівна - асп. каф. госпітальної терапії
ДГР - дуоденогастральногорефлюкс
СО - слизова оболонка
ЕГДС - езофагогастродуоденоскопія
ЯБДК - виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
Впровадження в широку клінічну практику потужних антисекреторних препаратів, інгібіторів протонного насоса і антибактеріальної терапії з метою ерадикації Helicobacter pylori дозволили істотно поліпшити як самопочуття, так і прогноз перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ЯБДК). Разом з тим частота розвитку гострих деструктивних ускладнень ЯБДК (кровотеча, перфорація) зберігається на стабільному рівні [1, 2]. Крім того, недостатньо вивченою проблемою є лікування хворих ЯБДК за відсутності H. pylori (НР-негативною), оскільки майже 50% хворих з перфорацією виразки початково є НР-негативними [1]. Існуючі клінічні рекомендації єдині для пацієнтів з ускладненим і доброякісним перебігом ЯБДК [3], проте відомо, що пацієнти з ускладненим перебігом більш торпідний до стандартної противиразкової терапії [4].
У зв'язку з цим метою дослідження було зіставлення клініко-ендоскопічних даних, а також результатів стандартної терапії у хворих ЯБДК, які перенесли перфорацію виразки в анамнезі, і без такої.
матеріали та методи
Всім хворим виконували клініко-інструментальне обстеження. Проводили езофагогастродуоденоскопію (ЕГДС) з гістологічним дослідженням для виявлення H. pylori, дихальний уреазний тест. Вивчали дані добового интрагастрального моніторування рН з використанням апарату Гастроскан-24 (НПП «Исток-Система», Московська область, м Фрязіно) на 5-й день стандартної терапії [5]. Оцінювали середній рН, тривалість часу з рН> 3,0, 4,0 і 5,0. Критерієм достатньої придушення кислотопродукції вважали досягнення рН> 3,0 протягом не менше 75% часу доби [5, 6]. У разі виявлення за даними добової рН-метрії недостатнього придушення кислотопродукції на тлі лікування дозу омепразолу збільшували до 60 мг.
На 14-й день лікування виконували ЕГДС з оцінкою динаміки виразкового дефекту. У разі збереження виразки повторні ендоскопічні дослідження виконували кожні 7 днів до повного рубцювання дефекту.
Отримані дані піддавали статистичній обробці за допомогою комп'ютерних програм Statistica 5.0 for Windows, Excel for Windows XP Professional. Розраховували параметричні критерії - середнє (М), стандартна помилка (m) і непараметричні - критерій # 967; 2. Статистично значущими вважали відмінності при р<0,05.
Результати та обговорення
Больовий і диспепсичний синдроми у пацієнтів з неускладненій ЯБДК і мають перфорацію виразки в анамнезі в значній мірі відрізнялися (табл. 1). У 1-й групі клінічні прояви ЯБДК були переважно «класичними» - у більшості пацієнтів «голодні» болі в епігастрії поєднувалися з печією і нормальним або підвищеним апетитом. Навпаки, у хворих, які перенесли перфорацію виразки, крім болю в епігастрії, в 13% випадків відзначалися болі в мезогастрии, в 12% випадків болю були відсутні, а у 50% були «атиповими» - у 38% після прийому їжі, у 15% без зв'язку з їжею.
Таблиця 1. Дані анамнезу хворих, які перенесли перфорацію виразки ДПК і без такої
Примітка. Тут і в табл. 2 дані представлені в вигляді абсолютного числа хворих (%) або М ± m. * - відмінність між варіантами перебігу ЯБДК за даним показником статистично значимо (р <0,05; χ2<0,05). ДПК — двенадцатиперстная кишка.
Складається враження, що болі після перфорації виразки лише частково зумовлені основним захворюванням, при цьому істотна частка больових відчуттів пов'язана з розвитком спайкового процесу після хірургічного втручання (ушивання виразки). В обох групах інтенсивність больового синдрому найбільш часто розцінювалася пацієнтами як помірна (36-44%), проте в 1-й групі 1/3 хворих вважали болю інтенсивними, тоді як у 2-й групі майже 50% характеризували больовий синдром як слабкий або відсутній . Нудота і печія представлені в обох групах в близьких пропорціях. Привертало увагу відмінність між групами за частотою виявлення такого симптому, як зниження апетиту. Якщо при неускладненій течії погіршення апетиту відзначали лише 5% пацієнтів, то при ускладненому перебігу - 1/3 хворих. Таким чином, у пацієнтів з ушиванням перфоративної виразки в анамнезі клінічні прояви захворювання істотно відрізнялися від таких при неускладненому перебігу захворювання. Замість яскраво виражених, помірних та інтенсивних «голодних» болів в епігастрії в поєднанні з печією, нормальним або підвищеним апетитом пацієнтів з ускладненим перебігом ЯБДК турбували слабкі або помірні болі в епі-і мезогастрии, без «голодних» болів, з характерними особливостями спаечних болів, нерідко больовий синдром був відсутній. Характерним було й поєднання типової гіперацидних скарги, печії, зниження апетиту.
Крім того, у пацієнтів з ЯБДК і перфорацією виразки в анамнезі зареєстрована подібна частота рецидивів і велика тривалість останніх у порівнянні з такими у хворих з неускладненим перебігом захворювання.
При ендоскопічному дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (табл. 2) ураження слизової оболонки (СО) стравоходу у хворих 2-ї групи зустрічалося істотно частіше, ніж в 1-й групі, хоча частота виявлення недостатності кардії була достовірно вище в групі хворих з неускладненим перебігом ЯБДК. При цьому катаральний езофагіт в групі з ускладненим перебігом реєструвався в 2 рази, а ерозивний езофагіт - майже в 3 рази частіше, ніж у пацієнтів з доброякісним перебігом захворювання. Ерозивнийгастрит і дуоденіт (плоскі ерозії) в групі пацієнтів з перфорацією в анамнезі виявлялися достовірно частіше, ніж при неускладненому перебігу ЯБДК. Крім того, при ускладненому перебігу ЯБДК частіше відзначалися множинні виразкові дефекти СО, тоді як при неускладненому - поодинокі. У хворих з перфорацією в анамнезі достовірно частіше виявлялася локалізація виразки на задній стінці цибулини ДПК. Частота виявлення ДГР при ЕГДС була значимо вище в групі хворих з неускладненим перебігом ЯБДК.
Таблиця 2. Ендоскопічна картина у хворих, які перенесли перфорацію виразки ДПК, і без такої
Примітка. * - відмінність між варіантами перебігу ЯБДК за даним показником статистично значимо (р<0,05).
При контрольної ЕГДС через 14 днів рубцювання виразки досягнуто у 56 (92%) хворих ЯБДК з неосложнен ним перебігом і у 39 (76%; р<0,05) при осложненном течении. После контрольной ЭГДС в отсутствие рубцевания все больные получали омепразол 60 мг/сут. При последующей эндоскопии через 7 дней зарегистрировано рубцевание язвенного дефекта у всех больных с неосложненным течением ЯБДК и у 9 (17%) больных с перфорацией в анамнезе. При этом у 4 (7,7%) пациентов 2-й группы сохранялись язвенные дефекты. Через 14 дней от первой контрольной эндоскопии у всех больных достигнуто рубцевание язвы. Следовательно, сроки рубцевания в 1-й группе составили в среднем 14,6±0,23 дня, а во 2-й — 15,8±0,24 дня (р<0,05).
Таким чином, незважаючи на достатню в середньому ефективність антисекреторних терапії, у 1/3 пацієнтів з перфорацією виразки в анамнезі придушення кислотопродукції при використанні стандартних доз омепразолу була неадекватною. При неускладненій течії неефективність стандартної дози виявлялася значно рідше - тільки у 14% хворих. Це супроводжувалося статистично значущим збільшенням тривалості рубцювання виразкового дефекту в 2-й групі. Очевидно, пацієнти з ускладненим перебігом ЯБДК потребують превентивному призначення більш високих доз омепразолу.
Цікавою є обговорити і співвідношення особливостей больового синдрому, даних ендоскопічного обстеження, ефективності стандартної антисекреторних терапії і частоти / тривалості рецидивів при неускладненій течії ЯБДК і при анамнестичних вказівках на перенесену перфорацію. Можна припустити, що невисока інтенсивність больового синдрому, менш виражений зв'язок з прийомом їжі і розлита, невизначеної локалізації болю призводять до більш рідкісного і пізнього звернення пацієнтів з ускладненим перебігом ЯБДК до лікаря. З одного боку, це служить причиною порівнянної частоти реєстрації рецидиву ЯБДК (ймовірно, у хворих після перфорації рецидиви частіші) при значимо великих розмірах виразкового дефекту, з іншого, - більший виразковий дефект в поєднанні з меншою чутливістю до стандартних доз омепразолу супроводжується збільшенням термінів рубцювання виразки.
Для хворих ЯБДК з перфорацією виразки в анамнезі характерні болі менш виражені, більш розлиті і менш пов'язані з їжею, ніж при неускладненому перебігу захворювання.
При ускладненому перебігу ЯБДК значимо частіше виявляються ерозійні пошкодження стравоходу та гастродуоденальної зони, множинні виразкові дефекти, більші розміри виразки, ніж при неускладненій течії.
У 1/3 пацієнтів, які перенесли перфорацію виразки ДПК, реєструється недостатній антісекреторний ефект стандартних доз омепразолу, що супроводжується збільшенням термінів рубцювання виразки.