При виявленні виразкового дефекту в шлунку ендоскопічно або рентгенологічно необхідно вирішити головне питання про характер (злоякісна або доброякісна) виразки. Прийнято вважати, що виразки, що локалізуються на великій кривизні шлунка, у 90% хворих виявляються злоякісними. Це питання вирішує адекватна гастроскопия і цитологічне і гастологіческое дослідження біоптатів. Одноразовий забір матеріалу дає лише 50% підтверджень раку, а при заборі його з декількох ділянок (до 8) дозволяє морфологічно підтвердити діагноз раку в 100% випадків (М.І. Кузін, 1987).
Малигнизация Хя може наступити в різні терміни виразкового анамнезу, в будь-якому віці хворого, проте чаші у хворих середнього і старшого віку з багаторічною давністю анамнезу ВХ.
Патогістологічний діагноз раку, що розвинувся з виразки, ставлять на підставі наступних морфологічних ознак: майже повне руйнування м'язового шару на дні виразки; відсутність в краї виразки підслизового шару, широка рубцовая зона на дні виразки; інфільтрація раком краю виразки в ранній стадії; наявність невриту, ендартеріїту, тромбофлебіту. Крім того, при раку, що виник з виразки, майже в 100% випадків є гіпертрофічний гастрит, а при первинному раку - атрофічний. Рубцевий перигастрит і пенетрація виразки в сусідні органи також підтверджують походження раку з виразки.
Клінічні симптоми ранніх стадій раку, що виникає з виразки, ще достатньо не вивчені. Клінічні прояви малігнізації виразки шлунка практично вказують на запущений рак, а не на ранню стадію його розвитку.
Дотримання хворим дієти і спокою не дає ефекту. Симптоматика в цей період різноманітна, що ускладнює своєчасну діагностику. Відзначено (А.В. Мельников, 1957), що виразки великої кривизни малігнізуються у 90% хворих, нижньої третини шлунка - у 80%, кардіальної частини шлунка - у 48%. В даний час встановлено, що для визначення характеру виразки величина виразки і її локалізація вирішального значення не мають (Bocus, 1963). Описано доброякісні виразки шлунка завбільшки з долоню дорослої людини (Finolley, 1961).
Звичайні клінічні методи дослідження мало ефективні в ранній діагностиці раку, що виник з виразки. З лабораторних методів має значення ЦІ промивних вод шлунка.
Рентгенологічна діагностика доброякісних і малігнізірованньгх виразок шлунка в ранніх стадіях є дуже важкою. Рентгенологічні ознаки малігнізації виразки: велика ніша (більше 2 см), глибока з широкою інфільтрацією навколо (симптом погружной ніші), неправильність рельєфу СО навколо ніші, ослаблення скорочень м'язової стінки.
При малігнізації виразки шлунка в одному з країв ніші може бути невеликий дефект наповнення, змінюється характер виразкового вала, який стає широким, асиметричним. Ракова ніша нерідко має неправильну трапецієподібну форму, високі, подритие нерівні краї.
Для виявлення малігнізації виразки на ранній стадії розвитку раку необхідно систематичне диспансерне дослідження хворих з хронічною виразкою шлунка з застосуванням гастроскопії і гастробіопсії.
Основну діагностичну роль грає ендоскопія. Вона дозволяє не тільки оглянути СО шлунка, але і виконати прицільну біопсію (матеріал беруть з кількох секторів виразки).
Вивчення гістогенезу ранніх форм РЖ показало, що ранні, ще невеликих розмірів пухлини в процесі свого розвитку можуть неодноразово виразками і рубцеваться.
У ранніх стадіях малігнізації не мають істотного діагностичного значення ні розмір, ні локалізація виразки, ні наявність або відсутність вільної соляної кислоти ЖС, ні навіть ефективність консервативного лікування.
У зв'язку з небезпекою малігнізації і труднощами діагностики необхідна більш активна тактика при виразці шлунка. Хворого з знову виявленої виразкою шлунка необхідно госпіталізувати на термін 4-6 тижнів. і провести інтенсивне лікування. Якщо виразка не піддається лікуванню, рекомендується операція. При зменшенні діаметра виразкової ніші на 50-75% і зменшення клінічної симптоматики продовжують медикаментозне лікування з ендоскопічним і цитологічним контролем через 3-6-12 міс, а в подальшому 1-2 рази на рік (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).
У досить яскравою і лаконічній формі принципи хірургічної тактики при виразці шлунка сформулював С.С. Юдін: «Чим більше виразка, чим глибше ніша, ніж старше хворий, чим нижче кислотність, тим більше небезпека виникнення раку з виразки, а отже, тим швидше показана резекція шлунка» (С.С. Юдін, 1965). Довго не загоюються каллезная виразка є показанням до оперативного лікування через небезпеку переродження виразки в рак. При хронічній виразці шлунка виробляють дистальну резекцію шлунка з накладенням ГДА. Діагностика малігнізуватися виразок під час операції також пов'язана з великими труднощами. При раку, яка виникла з виразки, є значна рубцеве зморщування стінки шлунка зі зміною його форми, а при пенетрирующих Хя з малигнизацией виражено зрощення шлунка з оточуючими органами. Малий сальник рубцово змінений.
Finsterer відзначав, що рубцеве зморщування стінки і деформація шлунка у вигляді пісочного годинника завжди підтверджують, що в даному випадку рак розвинувся з Хя.
Для диференціальної діагностики коллезной виразки і із'язвіться пухлини використовують наступні ознаки (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987):
1) характер лімфатичних вузлів у великому і малому сальники: великі, м'які, рухливі лімфатичні вузли характерні для виразкового процесу, малі, щільні і малорухливі або великі, щільні, білястого кольору - для карциноми;
2) площинні запальні спайки брижі поперечної ОК зі стінкою шлунка, піддаються роз'єднанню, характерні для виразкового процесу, проростання пухлини шлунка в брижі ОК - для раку, хоча зустрічається і при виразці;
3) механічне подразнення шляхом тертя марлевою кулькою стінки шлунка в області сумнівною пухлини викликає судинну реакцію, що виражається в почервонінні типу «полум'я пожежі» при виразці (симптом Гаккера), тоді як при раку ця реакція відсутня;
4) при втягуванні в виразкову нішу здорової СО вона прилипає і утримується до найближчої перистальтичні хвилі, тоді як при ракової виразці такого прилипання не спостерігається (симптом Пайра).
Основним методом діагностики є субопераційне ГІ всій виразки. При множинних виразках шлунка можлива малігнізація як однієї, так і всіх виразок.
Операцією вибору при малігнізуватися виразках в області середньої і нижньої третини шлунка вважають субтотальную резекцію шлунка з малим і великим сальниками і регіонарними лімфатичними вузлами. При високо розташованих малігнізуватися виразках показана субтотальна проксимальна резекція шлунка, при множинних малігнізуватися виразках - тотальна гастректомія з видаленням обох сальників і регіонарних лімфатичних вузлів.
Прогноз при малігнізуватися виразках краще, ніж при первинному РЖ (А.А Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).
Сучасні методи поки не можуть гарантувати розпізнавання початкових стадій злоякісного переродження хронічної виразки шлунка. Тільки рання операція може значно поліпшити результати лікування Хя, а отже, і раку, що виник з виразки.