Minimally invasive surgery in the treatment of patients with acute destructive pancreatitis
Produced the analysis of the results of surgical treatment using minimally invasive techniques of 344 patients with necrotizing pancreatitis. The paper presents the possibilities of laparoscopic and percutaneous interventions too. It is shown that the minimally invasive techniques have great advantages even in cases of having multiple liquid formations in the retroperitoneal space and in the peritoneal cavity.
Діагностика та хірургічне лікування хворих з гострим панкреатитом є однією з найбільш складних проблем в абдомінальній хірургії. Це обумовлено зростанням числа хворих з даною патологією, різноманітністю проявів, як самого захворювання, так і післяопераційних ускладнень [1, 2, 3]. Крім того, у пацієнтів з панкреонекроз, незважаючи на впровадження нових методів лікування, спостерігається висока летальність. Важливими чинниками, що визначають цю обставину, служать пізня або помилкова діагностика, недооцінка важкості стану хворих і, відповідно, неадекватний вибір необхідних, консервативних і хірургічних заходів [2].
Мета дослідження. визначити можливість застосування різних варіантів малоінвазивних втручань в хірургічному лікуванні хворих на панкреонекроз і його ускладненнями.
Матеріали та методи.
У фазу панкреатогенной токсемії і стерильного панкреонекрозу малоінвазивні хірургічні втручання проведені 295 (88,5%) хворим. Показаннями до операції вважали прогресування або збереження симптомів інтоксикації та поліорганної недостатності у відповідності зі шкалою SAPS. У цієї групи хворих при ультразвукової діагностики виявляли значну кількість вільної рідини в пологих місцях черевної порожнини. У фазу інфікованого панкреонекрозу малоінвазивні втручання проведені 144 (41,8%) пацієнтам, решта хворих в цій стадії панкреатиту прооперовані відкритим способом.
Результати та їх обговорення.
При надходженні хворих з клінікою гострого панкреатиту лікувально-діагностичний алгоритм, в залежності від характеру перебігу захворювання, полягав в наступних етапах:
1. Визначення поширеності деструктивного процесу в підшлунковій залозі, наявність або відсутність перитоніту.
2. Виявлення ступеня залучення в запальний процес парапанкреатіческой клітковини і заочеревинного простору.
3. Визначення тяжкості синдрому поліорганної недостатності.
4. Встановлення наявність інфікування.
- ферментативний перитоніт,
- наявність вільної рідини в черевній порожнині і за даними променевих методів діагностики;
- необхідність диференціальної діагностики з іншими захворюваннями органів черевної порожнини.
- стерильний панкреонекроз з прогресуючою поліорганної недостатністю на тлі адекватної інтенсивної терапії
- нестабільна гемодинаміка,
- виражена дихальна недостатність,
- поширений гнійний перитоніт,
- кровотеча у черевну порожнину.
Відносним протипоказанням слід вважати стан після численних операцій на органах черевної порожнини, післяопераційні вентральні грижі.
Завдання лапароскопічної операції:
- підтвердження діагнозу гострого панкреатиту або відповідно, виключення інших захворювань органів черевної порожнини.
- санація і дренування черевної порожнини і порожнини малого сальника
- розтин, дренування заочеревинної клітковини при поширенні набряку на паракольную клітковину і наявність геморагічного просочування по ходу товстої кишки.
- дренування жовчних шляхів при наявності біліарної гіпертензії;
Лапароскопічна санація з дренуванням черевної порожнини виконано у 152 (76,8%) хворих. Основними областями дренування були праве підребер'я і порожнину малого таза. Рідина з черевної порожнини відправляли на біохімічне та мікробіологічне дослідження. Майже у всіх спостереженнях виявлялося підвищення рівня амілази, при мікробіологічному дослідженні зростання мікрофлори не виявлено. Дренажі з черевної порожнини видаляли на 3-5 добу після припинення відділення ексудату. У 29 (14,6%) випадках, наявність патологічного ексудату в порожнині малого сальника, зажадало його розтин з наступною аспірацією випоту і дренуванням.
У зв'язку з поширенням патологічного процесу на паракольную, заочеревинному клітковину у 21 (10,6%) хворого виникла необхідність розтину, дренування заочеревинного простору з мобілізацією ободової кишки.
При прогресуючої біліарної гіпертензії, з гіпербілірубінемією понад 100 мкмоль / л, не раніше ніж через 24 години від початку інтенсивної терапії, при напруженому і збільшеному жовчному міхурі, без ознак холедохолитиаза виконували лапароскопічну холецістостомію - 16 (8,1%). У 21 (10,6%) хворого при біліарному панкреатиті з деструктивним холециститом, виконана лапароскопічна холецистектомія з дренуванням жовчних проток.
Малоінвазивні технології із застосуванням променевої навігації проводили на всіх етапах лікування панкреонекрозу, і у всіх фазах захворювання, так як вони дозволяють значно знизити фактор операційний травми. Діагностичне чрескожное пункційне втручання дає можливість визначити наявність бактеріальної контамінації, оцінити поширеність процесу деструкції і сприяє виведенню хворого з ендотоксичного шоку.
Показаннями до пункційним і дренирующим лікувальним чрезкожних втручань при панкреатогенних органних і позаорганних рідинних утвореннях вважалися:
1. рідинні скупчення в сальникове сумці, в області селезінки і в паракольном просторі
2. формуються постнекротіческіе псевдокісти
3. сформовані псевдокісти при наявності невеликих тканинних включень і при відсутності інтрапанкреатіческой гіпертензії.
4. рецидивні і резидуальних псевдокісти і рідинні скупчення черевної порожнини
5. абсцеси підшлункової залози
6. наявність рідини в заочеревинному просторі
7. билиарная гіпертензія
Протипоказаннями для проведення оперативних втручань під променевим наведенням вважалися:
1. великі секвестри c мінімальним рідинним компонентом
2. ознаки кровотечі в порожнину рідинного освіти
3. відсутність чіткої візуалізації зони ураження
4. ознаки панкреатичної гіпертензії
5. »організований» панкреонекроз без рідинного компонента
6. поширений гнійний перитоніт
Отриманий досвід показує, що поєднання керованого чрескожного дренування некротичних вогнищ множинними дренажами великого діаметру, з регулярною заміною дренажів зі збільшенням їх діаметра, агресивна іригація вогнищ і некректомія через просвіт ретроперітонеостом, дозволяє уникнути відкритих операцій.
В першу чергу, пункційної-дренирующие методи використовуються у пацієнтів з панкреонекроз при наростаючій поліорганної недостатності і вкрай сумнівною переносимості відкритої операції. Крім того, застосування малоінвазивних процедур дозволяє усунути септичні прояви, і в подальшому вибрати більш вдалий час для відкритого оперативного втручання в умовах настала демаркації некротизованих тканин підшлункової залози і заочеревинного простору.
У 69 (20,1%) хворих використання втручань під променевим наведенням, виявилися закінченим хірургічним посібником. Цим пацієнтам виконано 155 операцій: пункція і аспірація гострих рідинних утворень - 39, дренування порожнини малого сальника - 34, дренування абсцесів підшлункової залози і заочеревинного простору - 37. паракольних просторів - 39, абсцесів черевної полості- 6.
При малоінвазивних операціях під променевим наведенням використовувався метод вільної руки, тобто без пункцій адаптерів. Метод вільної руки дозволяє застосовувати пункцій голки і дренажі будь-якої товщини, що є визначальним при секвестрування і гнійному розплавленні тканин при панкреанекроз. Крім того, метод вільної руки дає можливість обходити петлі кишечника, відсувати їх за допомогою інфільтрації тканин новокаїном, і досягати, таким чином, абсцесів, розташованих за кишечником, в таких випадках особливе значення має високу роздільну здатність ультразвукового апарату експертного класу та використання попереднього встановлення "bowel" , тобто програми для ультразвукового дослідження кишечника з використанням високочастотного конвексного датчика C7-4 Мгц.
При виявленні рідини в порожнині малого сальника, парапанкреатіческой, паракольной клітковині, в черевній порожнині проводилася діагностична пункція, завданням якої є визначення контамінації і видалення токсичного ексудату. Для оцінки ступеня інфікування ексудату проводили бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження з оцінкою чутливості до антибактеріальних препаратів.
Гострі рідинні скупчення не більше 5 см (за даними УЗД) аспірованої при тонкоголкової пункції (діаметр голки не менше 18G), при необхідності можлива багаторазова аспірація. У разі стерильних рідинних скупченнях в порожнині малого сальника або заочеревинномупросторі більше 5 см, застосовували короткочасне дренування, терміном від 2 до 3 діб, з просвітом дренажів 12 - 15 Fr (4-5 мм). Контроль за станом черевної порожнини і заочеревинного простору здійснювали щоденним ультразвуковим скануванням, при утрудненою візуалізації - рентгенівської комп'ютерної томографії (РКТ) або магніторезонансної томографії (МРТ).
При проведенні дренуючих перкутанних операцій були використані методи: стилет-катетер (одноетапний), двоетапний, троакарние. Вибір методики дренування виробляли в залежності від топографії, розмірів і характеру патологічного вогнища. Так, якщо передбачається проходження траєкторії через черевну порожнину, застосовували перші дві методики. Траєкторія введення дренажу визначається з урахуванням адекватності відтоку виділень, можливості заміни дренажу в міру необхідності. Первинне дренування здійснюється дренажами 12-15 Fr. На третю - четверту добу проводили заміну дренажів з проcветом 16-18 Fr і далі до 30 Fr
Для дренування заочеревинного простору, без контакту з черевною порожниною, вважаємо за краще троакарние спосіб, що дозволяє одномоментно встановити дренажі великого діаметра і «гільзи» ретроперітонеостоми. Через ретроперітонеостоміческіе отвори здійснюємо лапароскопічний огляд, санацію заочеревинного простору і видалення секвестрів кошиком Дорміа. Даний вид хірургічного втручання проведено 17 (24,6%) пацієнтам, при цьому 9 хворим, втручання виконували від 2 до 4 разів.
Через неодновременного формування секвестрів і, можливо, неадекватного дренування заочеревинного простору після традиційних операцій, досить часто утворюються абсцеси. Саме в цих випадках, при необхідності багаторазових дренування знову виникають абсцесів, роль малоінвазивних втручань під контролем УЗД стає вирішальною, тому що дренування проводиться під місцевим знеболенням, і легко переноситься важкими хворими.
У абсцеси обсягом понад 60 мл зазвичай встановлюємо два і більше дренажу. Більшості пацієнтів дренування проводили відразу з різних точок, які вибираємо з урахуванням можливо більшого охоплення дреніруємой обсягу та адекватності дренування. Подальша заміна дренажів на більший діаметр дозволяє зберігати адекватність дренування. При наявності секвестрів проводимо заміну на дренажі з просвітом до 30 Fr, що дозволяє видаляти великі фрагменти некротичних тканин. 20 хворим в стадії гнійних ускладнень, з наявністю заочеревинної флегмони, на увазі тяжкості стану нами проведено первинне дренування заочеревинного простору. Дренування виробляємо з різних точок, які виконуємо як з урахуванням можливо більшого охоплення дреніруємой обсягу, так і адекватності дренування.
Необхідно відзначити важливість РКТ контролю, при динамічному спостереженні за малоінвазивним лікуванням при панкреонекроз, так як, не завжди вдається чітко оцінити стан заочеревинного простору і підшлункової залози за допомогою УЗД. При скруті ультразвукової візуалізації в 3 (4,3%) випадках дренування і заміну дренажів проводили під контролем РКТ в реальному часі.
Ускладнення спостерігалися у 4 (5,8%) пацієнтів: товстокишкові свищі - 1 (1,4%), дислокація холецисто-холангіостоми у - (1,4%), внутрішньочеревне кровотеча - 2 (2,8%) випадку. В одному спостереженні виникла помилкова аневризма селезінкової артерії, що в подальшому вимагало проведення дистальної резекції підшлункової залози з спленектомія.
Після втручань під променевим наведенням летальність склала 2,8% (2 пацієнта). Причинами смерті були прогресуюча поліорганна недостатність і гостре порушення мозкового кровообігу.
Висновок. Методи малоінвазивних втручань мають великі переваги навіть у випадках наявності множинних рідинних утворень в заочеревинному просторі і черевної порожнини. У той же час вважаємо, помилково перебільшувати значимість лапароскопічних і чрескожних дренуючих операцій, в якості основного методу лікування хворих на панкреонекроз. Для досягнення позитивного результату лікування, в разі їх неефективності, слід своєчасно схилятися на користь традиційного втручання.
А.В.Абдульянов, М.А.Бородін, А.М. Имамова, А.В. Захарова
Казанський державний медичний університет
Республіканська клінічна лікарня МОЗ РТ
Абдульянов Айдар Василовіч - кандидат медичних наук, доцент кафедри хірургічних хвороб №1