Д.Ю. Семенов, А.А. Ребров, В.В. Васильєв, Н.П. Ємельянова, О.В. поліглотів
Ключові слова:
малоінвазивні втручання, гострий панкреатит
Матеріал і методи дослідження
Показанням до оперативних втручань була наявність як мінімум двох з перерахованих нижче критеріїв:
1) наростання перитонеальной симптоматики,
2) збільшення кількості рідини у вільній черевній порожнині,
3) формування гострого рідинного скупчення в черевній порожнині або локального вогнища деструкції в заочеревинному просторі,
4) прогресування інтоксикаційного синдрому, що підтверджується при оцінці за шкалою SAPS.
На ранніх термінах захворювання основною метою втручань були санація і дренування черевної порожнини і (або) обмежених рідинних скупчень заочеревинного простору як метод хірургічної детоксикації при неефективності консервативної терапії. Спочатку асептичний характер запалення при гострому панкреатиті, а також описана вище мета операцій дозволяють використовувати на ранніх термінах тільки малоінвазивні втручання.
У разі ексудативної реакції з боку черевної порожнини і розвитку ферментативного перитоніту використовували лапароскопічну санацію і дренування черевної порожнини, принципово утримуючись від розтину заочеревинного простору. На нашу думку, розкриття останнього посилює явища ендогенної інтоксикації в післяопераційному періоді. Оскільки в цій фазі розвитку гострого деструктивного панкреатиту санація і дренування черевної порожнини є достатнім обсягом хірургічного втручання, то останнім часом при розвитку ферментативного перитоніту ми використовували пункційної-дренуючу методику. Під місцевою анестезією і ультразвуковим контролем встановлювали дренажі в черевну порожнину з подальшим перитонеальним лаважем протягом 3-5 днів. Операцію виконували у неоперованих раніше пацієнтів, так як, на наш погляд, спайковий процес в черевній порожнині не забезпечує адекватної санації і перитонеального лаважу. Методика в порівнянні з лапароскопічної санацією є менш травматичною, немає необхідності в загальній анестезії та накладення карбоксіперітонеум; при ферментативному перитоніті з вираженим інтоксикаційним синдромом, поліорганною недостатністю даний спосіб вважаємо операцією вибору.
З метою санації обмежених парапанкреатіческой рідинних скупчень також використовували черезшкірні пункційної-дренирующие операції під УЗ-контролем. При цьому, з огляду на можливе вторинне інфікування, чрескожное дренування виконували тільки при наявності рідинних скупчень діаметром більше 8-10 см. У всіх інших випадках застосовували пункції (в тому числі багаторазові) під контролем УЗД.
На більш пізніх термінах виявлення інфікованого вмісту в заочеревинних осередках деструкції (інфікований панкреонекроз, абсцес ПЖ за даними макроскопічної оцінки та мікробіологічного дослідження пунктату) були абсолютним показанням до виконання дренуючих операцій.
Вибір виду дренирующей операції визначався на підставі топографо-анатомічного розташування патологічного вогнища, фази розвитку захворювання, а також з урахуванням прагнення досягти адекватної санації і дренування при мінімальній агресії хірургічного доступу. виконувалися:
- черезшкірне дренування вогнищ деструкції під УЗ-контролем (дренажі типу Pig tale);
- люмбоскопіческое розтин і дренування вогнищ деструкції заочеревинного простору під УЗ-контролем і з використанням лапароскопії (оригінальна методика).