Про болях в поперековій області
і болях в стегні і нозі
Владислав Шифрін - зав. центром.
(Г.Ашдод)
Про болях в поперековій області і болях в стегні і нозі - написано досить багато, однак, в повсякденній лікарській практиці доводиться стикатися з досить частими помилками при веденні хворих як з гострою, так і хронічним болем в описаній області.
У цій статті я хотів би нагадати практикуючим лікарям. які щодня зустрічаються з описаними скаргами про деякі особливості анатомії і диференціальної діагностики, а також про тактику лікування того чи іншого стану.
Один із частих синдромів - синдром грушоподібної м'язи або піріформіс - синдром.
Він досить добре знайомий більшості лікарів, однак, проблема полягає в тому. що останнім часом стало приділятися більше уваги не тільки вертеброгенні механізмам його розвитку, але і невертеброгенние, що вимагає нового підходу до тактики лікування.
Грушовидна м'яз має форму рівнобедреного трикутника, основа якого розташована на передній поверхні гомілкової кістки, а вершина в області великого вертіла стегна.
М'яз виходить з порожнини малого таза через велике сідничного отвір, проходить поперечно по задній поверхні тазостегнового суглоба і, переходячи в вузьке і коротке сухожилля, прикріплюється до великого рожна стегна.
М'яз не займає все сідничного отвір, а утворює верхню і нижню щілину.
Верхню щілину займає верхня сіднична артерія і нерв.
У нижній щілини проходить сідничний нерв і нижня сідничний артерія.
Функція грушоподібної м'язи полягає в відведенні стегна і ротації його назовні, а при фіксованій нозі вона може відхиляти таз в бік і вперед.
Иннервируется гілками крижового зчленування, з S-1, S-2 спинномозкових корінців. Кровопостачання йде з верхньої і нижньої сідничних артерій.
Патологічний напруга грушоподібної м'язи створює передумови для здавлення сідничного нерва і нижньої сідничної артерії між цією м'язом і щільною крижово-остистий зв'язкою.
Піріформіс-синдром може бути первинним, викликаним патологічними змінами в самому м'язі і вторинним, викликаним зовнішнім здавленням і спазмом.
Первинне ураження м'язи спостерігається при міофасциальний больовому синдромі.
Безпосередніми причинами його виникнення можуть бути:
- розтягнення,
- переохолодження,
- перетренированность м'язи,
- травма попереково - крижової і сідничних областей,
- Невдало ін'єкції лікарських засобів В
ОБЛАСТЬ грушоподібної м'язи,
- Осифікуючий міозит,
- а також тривале перебування в анталгіческой позі.
Вторинний синдром грушоподібної м'язи може виникнути при захворюваннях крижово-клубового зчленування, захворюваннях малого тазу, зокрема при гінекологічних хворобах.
При вертеброгенной патології може виникнути рефлекторний спазм м'яза.
Синдром грушоподібної м'язи, який розвивається за цією схемою (НЕ корінцевий), з м'язово-тонічними проявами є найчастішим варіантом поперекових і стегнових болів.
Патологічний напруга грушоподібної м'язи у вигляді спазму спостерігаються при дискогенних радикулопатиях з ураженням спинномозкових корінців.
У цих випадках буде клінічне поєднання як корінцевих так і рефлекторних механізмів з виникненням неврологічних проявів вертеброгенной патології.
Отже, стало зрозуміло, що причини синдрому грушоподібної м'язи можуть бути як вертеброгенними. так і невертеброгенние.
До можливих вертеброгенні причин відноситься.
1 / радикулопатия L-1, S-1 корінців А також пухлини хребта і спинномозкових корінців.
2 / травми хребта і спинномозкових корінців
3 / поперековий стеноз
Невертебральних причини.
- Міофасциальний больовий синдром
- і відбиті болю при захворюваннях внутрішніх органів.
Говорячи про поперековому стенозі-потрібно відзначити, що останній може виникнути як гострий стан, у відповідь на травму хребта або грижовоговипинання диска і його структур.
Причинами поступово розвивається стенозу можуть бути:
- вроджена патологія кісткової системи (ахондроплазия, мукополісахарідоз, гіпофосфатемічний рахіт і т.д.).
- a також спондилоартропатии (спондильоз, спондилолістез, посттравматичний і посламінектоміческій стеноз, анкілозуючийспондиліт),
- хвороба Педжета,
- Дифузний ідіопатичний гиперостоз скелета,
- кальцифікація жовтої зв'язки (хвороба Форестьє).
- епідуральний липоматоз,
- акромегалія,
- флюороз,
- псевдоподагра.
Міофасциальний больовий синдром є найчастішою причиною невертеброгенние дорсалгій.
Ця поразка самої м'язи. міалгія, міофасціт, міофібрози.
Причиною виникнення можуть бути:
- травма,
- розтягнення,
- переохолодження,
- перевантаження під час тренувань,
- або її механічне здавлення.
Цим місцевих чинників сприяє психічний стресовий фактор, а також невдала ін'єкція лікарських речовин в область грушоподібної м'язи.
Критеріями діагностики є:
1 / Зв'язок з виникненням болю і фізичним навантаженням, охолодженням м'язи, тривалим перебуванням в анталгіческой позі.
2 / Хворобливі ущільнення м'язи у вигляді тяжа.
3 / Виявлення тригерних точок при пальпації тяжа - бурхлива больова і вегетативна реакція при натисканні на тригер. (Симптом стрибка)
4 / Відтворюваність болю - повторювана картина больового синдрому при подразненні тригера.
5 / Купірування болю СУХИЙ пункції, або методами мануальної терапії.
КЛІНІКА СИНДРОМУ грушоподібної м'язи. Відбиті болю при захворюваннях внутрішніх органів теж можуть викликати спастичність грушоподібної м'язи.
Досить часто доводиться зустрічатися з наполегливою синдромом грушоподібної м'язи при гінекологічних захворюваннях (аднексити. Фіброміома матки).
Синдром грушоподібної м'язи є поліетіологічное патологією.
Виявлення цього синдрому в обов'язковому порядку вимагає встановлення істиною причини його виникнення.
Клінічна картина складається з трьох груп симптомів:
1 / Поразка самої м'язи
2 / компреси і ішемією сідничного нерва
3 / Судинні симптоми
Поразка грушоподібної м'язи проявляeтся у вигляді скарг на ниючі, тягнуть, мозжащіе болю в сідниці, в області крижово - подздвдошной області і тазостегнового суглоба
Вони посилюються при ходьбі, в положенні стоячи, а також в положенні навпочіпки.
Зменшуються в лежачому положенні і сидячи з розведеними ногами.
При цьому ураженні об'єктивно виявляються такі ознаки. ущільнення і болючість самої грушоподібної м'язи, яку можна пропальпувати.
Хворобливість при пальпації в точках прикріплення м'яза в області великого вертіла і в нижній частині крижово - клубового зчленування, в місці прикріплення м'яза до капсулі цього зчленування.
Симптом Виленкина - біль по задній поверхні стегна при постукуванні по сідниці в місці проекції грушоподібної м'язи.
Cимптом Боні - такі ж болі при пасивному приведення стегна з одночасним ротацією його всередину.
Симптом Бонні - Бобрикове - такі ж болі при приведенні стегні до протилежного плеча в другій фазі симптому Лассега.
Досягнутий ефект постизометрической релаксацією - є переконливою демонстрацією правильної діагностики.
Як переконливого тесту може бути також і знеболювальна блокада.
Симптоми компресії сідничного нерва в подгрушевідном просторі можуть бути виражені як роздратуванням нерва. так і випаданням його функції.
Основним і найяскравішим симптомом подразнення - є гострий біль. дуже інтенсивна і глибинна.
Вона локалізується в області сідниці. задньої поверхні стегна, підколінної ямки і стопи.
Як правило, біль має вегетативну забарвлення, поєднується з відчуттям печіння, зябкости. холодної кінцівки.
Болі посилюються при ходьбі, хвилюванні, зміні погоди.
Симптом Лассега позитивний, причому в першій фазі симптому біль локалізується в основному в сідничної м'язі, тому його можна назвати псевдосімптомом Лассега, так як при істинному симптом біль локалізується в попереку і по задній поверхні стегна.
При диференціальної діагностики синдром грушоподібної м'язи необхідно відрізняти від радікулопаітій.
Крім того. необхідно проводити Дифдіагностика з компресійно - ішемічними невропатиями тазового пояса і ніг.
Функціональною патологією таза, а також з ураженнями кульшового суглоба і крижово - клубового зчленування.
При уточненому діагнозі - піріформіс синдром - з моєї точки зору, і на підставі великого практичного досвіду, варто зробити блокаду з депомедролом 40 мг і 10 мл 1% есракаіна в область проекції корінця L-5, S-1. довгою голкою для епідуральних блоків.
Ця ж область люмбо - сакрального зчленування.
Якщо блок зроблений вірно - через кілька хвилин біль у нозі почнуть зникати.
Подальше ведення - фізіотерапією, методами мануальної терапії і иглорефлексотерапией.
Показані нонстероідние препарати, антидепресанти, антиконвульсанти, природні заспокійливі препарати типу валеріани і пустирника.
Досвід показує, що надія обійтися без блоку - більш ніж ефемерна.
Вона призводить до подовження терміну одужання і \ або процес переходить у хронічний, а тоді додаються нові проблеми, що вимагають нових рішень і інших підходів до лікування, не кажучи вже про вартість і зниженні рівня життя для хворого.