II РОСІЙСЬКА ОНКОЛОГІЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ
«Сучасні тенденції розвитку лікарської терапії пухлин»
Ад'ювантного лікування раку молочної залози: ПЕРСПЕКТИВИ НА НАЙБЛИЖЧІ РОКИ
В.Ф. Семіглазов
ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Петрова »МОЗ Росії, Санкт-Петербург
В цілому ад'ювантна хіміотерапія призводить до збільшення показників 10 річної виживаності у хворих на РМЗ без метастазів в лімфатичних вузлах з 71% (контроль) до 78% (абсолютний виграш 7%), а у хворих з N + з 42% (контроль) до 53% ( абсолютний виграш помітно більше - 11%).
Менше пропорційне скорочення смертності в результаті хіміотерапії у хворих 50-б9 років як би транслюється і в значно менший абсолютний виграш. У цій групі 10-річна виживаність збільшилася в результаті ад'ювантної хіміотерапії лише на 2% (з б7% в контролі до б9%) у хворих без метастазів в лімфатичних вузлах (N0) і на 3% (з 46% до 49%) у хворих з метастазами в лімфовузлах (N +).
У світовій онкології простежується чітка тенденція до скорочення обсягу хірургічного втручання як на самій молочній залозі (до секторальної резекції), так і на пахвовій зоні - до обмеженого видалення тільки так званих "сигнальних" або "сторожових" (sentinel) лімфатичних вузлів. У цьому плані сучасна ад'ювантна системна терапія докорінно відрізняється від того, що було 5-10 років тому, коли ад'ювантне лікування найчастіше проводилося після радикальних хірургічних втручань.
При плануванні лікування у звичайній рутинній практиці ми орієнтуємося головним чином на стадію РМЗ і, в меншій мірі, на вік хворих і стан менструальної функції. Але існує ще щось більш важливе, визначальне перебіг і результат захворювання. В рамках будь-якій стадії може бути досить повільне і сприятливий перебіг захворювання або, навпаки, воно може набувати характеру пожежі, що позначається у Франції як "раптове прискорення" (pousse evolution), а в англійській літературі "вибухове зростання" (explosive growth). Іншими словами, в рамках будь-якої клінічної стадії можуть зустрічатися різні варіанти "природної історії" (течії), який пов'язують більшістю дослідників з патогенетичним поліморфізмом або гетерогенність РМЗ.
Спроби описати ці різні форми не припиняються вже протягом 20 останніх років із залученням епідеміологічних, клінічних, ендокринно-метаболічних критеріїв. Останнім часом вони грунтуються на фундаментальних молекулярно-генетичних дослідженнях трансформують факторів зростання, онкогенов, поглибленому вивченні рецепторів до цих чинників і гормонів, що регулюють ріст РМЗ. І хоча в цілому їх можна назвати вдалими і завершеними, позитивним наслідком цих досліджень стало виділення ряду так званих "пророкують" (predictive) і прогностичних критеріїв, що полегшують вибір більш адекватного лікування РМЗ з більшою індивідуалізацією.
Однак, вже зараз кількість прогностичних і "пророкують" чинників перевищили 30, і число їх продовжує зростати. Але лише в небагатьох центрах існують можливості і лабораторне обладнання для визначення маркерів проліферації, таких як тімідіновий індекс мітки, ДНК-плоїдність, визначення S-фракції, проба з бромдеоксіурідіном або імуногістохімічне фарбування з антитілами Кi67, не кажучи вже про визначення ряду генів, онкогенів і трансформують факторів зростання (ТGF, р53, НЕR-2 / neu).
Останнім часом серед найбільш популярних "пророкують" чинників фігурує онкоген НЕR-2 / neu. Однак практичні спроби використовувати підвищену експресію НЕR-2 / neu як пророкує індикатор відповіді на терапію виявилися складними. При цьому визначається за допомогою антитіл внутрішньоклітинна частина НЕR-2 / neu взагалі не корелює з відповіддю на терапію РМЗ, наприклад, таксанами. Необхідні великі багатоцентрові клінічні випробування значення експресії численних молекулярних маркерів, включаючи і Р53, для відбору ефективних хіміотерапевтичних препаратів і можливої в майбутньому індивідуалізації хіміотерапії.
Низький ризик (всі зазначені фактори)
Тамоксифен, якщо Ер: хіміотерапія
* Вид лікування все ще оцінюється в рандомізованих клінічних випробуваннях
Альтернатива тамоксифена в постменопаузі - інгібітори ароматази (аримидекс, летрозол), можливо і як 2-я ад'ювантна лінія гормонотерапії після вичерпання ефекту тамоксифену або тореміфену. Залишається неясною роль прогестинів в ад'ювантної гормонотерапії (зокрема мегестрола ацетату як препарат другої-третьої ліній впоследовательной гормонотерапії). В пременопаузі уточнюється значення агоніста ЛГРГ Золадексу замість оваріоектомії при лікуванні операбельних випадків РМЗ (ЕР +). У світлі нового тлумачення гіпотези Н. Skiррег вносяться істотні зміни в ад'ювантна хіміотерапію, що стосуються її інтенсифікації, скорочення інтервалів між курсами (ущільнення графіка), зміна послідовності і комбінації вже відомих препаратів (послідовна і альтернативна хіміотерапія). Накопичується інформація для мета-аналізу поки нечисленних випробувань високодозової ад'ювантноїтерапії, яка поки що не рекомендується для клінічної практики.
Поряд з таксанами (таксотер, таксол) ряд нових перспективних хіміотерапевтичних препаратів досліджуються зараз в онкологічних центрах: з сімейства антиметаболітів (гемцитабін, томудекс), з сімейства антрациклинов / антрапірозолонов (лозаксантрон), інгібіторів топоізомерази (топотекан, камптотецин). Хоча їх справжній потенціал (в ад'ювантному режимі) може бути визначено тільки через рандомізовані випробування, цілком ймовірно, що частина з них знайдуть місце в більш ефективному лікуванні РМЗ завдяки або меншою токсичності або новим механізмом дії.
Більш точна інформація про "природної історії" захворювання, гетерогенності і фактори, що визначають цю гетерогенність, дозволить більшою мірою індивідуалізувати вибір окремих компонентів лікування, виконуючи його адекватно ступеня загрози.