Хірургічне лікування гacтpoезофагеального рефлюксу
Н.Л. Матвєєв, О.В. Протасов, Г.А. Кривцов, А.С. Льоліком
Центр абдомінальної ендоскопічної хірургії МОЗ РФ, Москва
В середині 80-х років в хірургічну практику був впроваджений лапароскопічний доступ, який незабаром набув широкого поширення завдяки малій травматичності, а отже, хорошому функціональному результату, легкому перебігу післяопераційного періоду і косметичний. Бачачи безсумнівні переваги цього доступу, піонери лапароскопічної хірургії та їх послідовники висунули тезу: "Хірургічне втручання, яке можна виконати відкритим шляхом, може бути вироблено і лапароскопически". [1, 2, 18, 29, 30, 38, 39]. Однак якщо освоєні на початку ери абдомінальної ендоскопічної хірургії операції на придатках матки, червоподібний відросток, і жовчному міхурі (так званих "кінцевих" органах) дозволяли обмежуватися елементарними маніпуляціями - лігуванням, кліпування, електрокоагуляцией, то вже в ході перших ендоскопічних втручань, що включали розсічення, перетин порожнистих органів, мобілізацію великих масивів тканин, хірурги зіткнулися зі значними труднощами при ушивання і з'єднанні під лапароскопічним контролем.
В ході розробки операцій на шлунково-кишковому тракті стало очевидним, що ці труднощі пов'язані з такими істотними технічними відмінностями між лапароскопічним і відкритим доступами [3], як:- відсутність безпосереднього мануального контакту з тканинами: тактильні відчуття обмежені тим, що може бути передано через інструмент 30-сантиметрової довжини;
- відсутність бінокулярного огляду операційного поля: втрата відчуття справжньої глибини операційної зони і просторових взаємин інструментів ускладнює координацію і точність рухів;
- обмеженість поля зору: оптична система має діаметр об'єктива менше 10 мм і кут огляду близько 80 град.
- варіабельність розмірів зображення об'єкта в залежності від відстані до нього: зменшення до дворазового або збільшення до 16-кратного;
- обмежена рухливість інструментів: порти для введення лапароскопічних інструментів рухливі тільки в межах еластичності черевної стінки.
Як відзначають більшість хірургів-дослідників, зведення до мінімуму труднощів лапароскопічного лигирования і зшивання тканин ( "вузьке місце" методу) можливо двома шляхами: 1) розробкою принципово нових спеціальних пристроїв; 2) адаптацією ортодоксальних хірургічних прийомів. Перший шлях реалізується в даний час як конструювання та промислове виробництво різноманітних апаратів для накладення механічного та лігатурного шва, а також клипирования.
Згідно з даними Інституту Gallup (США) [17], наведеним в роботі G. Jamieson і A. Duranceau [24], приблизно у 44% американців принаймні один раз на місяць з'являються симптоми печії, 7% відчувають її щодня, і 18% цих людей змушені вдаватися до самолікування для усунення симптому. Вважається, що езофагіт є приблизно у 1% в популяції. Серед цих пацієнтів 20% страждають важким рефлюксом, що викликає такі ускладнення, як синдром Barrett (10-15%), виразка (2-7%), стриктура (4-20%), кровотеча (2%). Регургітація і нічна аспірація виявляються у 40% хворих з грижею стравохідного отвору діафрагми, печія і рефлюкс - у 86%, нудота і блювота - у 40%. У 30% цих пацієнтів відзначається анемія [10]. Природно, що при такій епідеміології розробка методів консервативного і хірургічного лікування шлунково-стравохідного рефлюкса має велике значення.
Хірургічне лікування спочатку орієнтувалося на усунення часто пов'язаної з даним захворюванням грижі стравохідного отвору діафрагми. Перші операції були спрямовані на корекцію анатомічних порушень шляхом усунення грижі та змикання ніжок діафрагми. Це призводило до 50% рецидивів, і зазначені операції були залишені [5]. R. Nissen в 1936 р вперше використав шлункову фундоплікацію для запобігання анастомозу після дистальної резекції стравоходу у пацієнта з глибоко пенетріровать пищеводной виразкою [32]. При ендоскопічному дослідженні, проведеному пацієнту 16 роками пізніше, езофагіту виявлено не було. Це спонукало R. Nissen в 1955 р вперше виконати операцію з приводу шлунково-стравохідного рефлюксу, що складалася в 360 град. пликации 5-6-сантиметрової манжетки, створеної з дна шлунка, навколо нижньої частини стравоходу. При цьому хірург інтуїтивно здійснив корекцію продемонстрованих пізніше патогенетичних механізмів.
Успіх техніки R. Nissen стимулював хірургів до розробки її модифікацій, які розрізнялися підходом до закриття стравохідного отвору діафрагми, розмірами, формою і місцем розташування манжети. У 1963 р А. Toupet [42] запропонував техніку задньої фіксованою до ніжок часткової фундопликации. Ззаду під стравохід підкладався ділянку дна шлунка без перетину його зв'язкового апарату і коротких шлункових судин. Ділянка дна обертався навколо стравоходу ззаду на 270 град. і фіксувався до нього і ніжок діафрагми. У 1965 р R. Nissen і M. Rossetti запропонували формувати передню манжету при операціях у пацієнтів з вираженим ожирінням. У тому ж році В. Narbona-Arnau і співавт. [31] розробили так звану Терес-кардіопексію - підвішування мобілізованого стравохідно-шлункового переходу на оберненої навколо нього відсіченою від черевної стінки круглої зв'язці печінки. У 1977 р M. Rossetti і K. Hell [37] впровадили фундального манжету типу Nissen, але більш вузьку (2 см), що формується без перетину коротких шлункових судин і задніх зрощень дна шлунка. Операція L. Hill [19] полягає у фіксації передніх і задніх диафрагмально-стравохідних зв'язок до періаортальной фасції і відтворенні таким чином стравохідно-шлункового кута. Всі ці види втручань були протестовані в післяопераційному періоді і виявилися здатними запобігати шлунково-стравохідний рефлюкс.
До середини 80-х років стало очевидно, що шлунково-стравохідний рефлюкс може виникати і під час відсутності грижі [7, 33]. Можливість виконувати точні фізіологічні тести для оцінки функції стравоходу сприяла розумінню патофізіологічних механізмів, що лежать в основі шлунково-стравохідного рефлюксу. Стравохідна манометр. 24-часовий вимір шлункової і стравохідної рН разом з ендоскопічними і рентгенологічними дослідженнями продемонстрували, що патологічної основою розвитку шлунково-стравохідного рефлюксу у більшості пацієнтів є недостатність НСС. У більш пізніх роботах було показано, що пошкодження стравоходу можуть викликати також лужної секрет або ферменти, такі як пепсин і трипсин.
Нижче наведені деякі дані, на сьогоднішній день визначають місце антірефлюксних операцій в лікуванні захворювання, в літературі званого шлунково-стравохідної рефлюксной хворобою. Патологія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що призводить до розвитку рефлюксной хвороби, включає недостатність замикальних механізму НСС, підвищену секрецію шлункової кислоти, недостатність випорожнення шлунка, відмінності в якості рефлюксата, неможливість адекватно звільнити від нього стравохід через порушення перистальтики тіла органу і зниження стійкості його слизової [21]. Хірургічна корекція антірефлюксних механізмів створює бар'єр для всіх типів рефлюксата.
Відомо, що механорецептори в верхніх відділах шлунка активують механізми, що приводять до розслаблення НСС. Вважається, що ці механорецептори стимулюються розтягуваннямшлунка. Було показано, що роздування балона в його майбутньому призводить до розслаблення сфінктера. Здавлення грижового мішка діафрагмою може повідомляти розтяжне зусилля верхнього відділу шлунка, що призводить до почастішання тимчасових релаксації НСС [22].
Таким чином, рефлюксную хворобу можна віднести до так званих "хвороб прямоходіння". Той замикальний механізм, який добре працював при горизонтальному положенні тіла ссавців коли шлунок провисав, недостатньо еволюційно змінився при переході до вертикального положення тіла. Можливо, цим і пояснюється висока захворюваність в людській популяції, яка вимагає серйозного лікувального підходу.
Ймовірно, що секреція шлунком кислоти грає дуже невелику роль в шлунково-стравоходу рефлюксі, так як у 95% пацієнтів з рефлюксной хворобою секреція кислоти нормальна. Можливо, що невелика кількість концентрованого рефлюксата або частий кислий рефлюкс здатні приводити до надмірної кислотної експозиції стравоходу. Взагалі ушкоджують властивості рефлюксата мають клінічне значення при порушенні замикательного механізму кардії.
Консервативне лікування рефлюксної хвороби передбачає зміну стилю життя: підняття головного кінця ліжка, зниження маси тіла, відмова від тісного одягу, зміна дієти, включаючи відмову від прийому їжі пізно ввечері, припинення куріння і прийому ліків, що знижують тонус НСС. У медикаментозному плані лікування включає антацидні препарати, блокатори Н2-рецепторів, інгібітори протонної помпи, метаклопрамид.
На жаль, медикаментозна терапія захворювання, спрямована на зниження секреції шлунком кислоти, що не зачіпає погано функціонуючого НСС. Вона також не втручається в шкідливу дію інших компонентів рефлюксата ферментів, вільних радикалів, лугів - і допускає прогресування пошкодження при придушенні симптоматики. Пацієнтам, у яких така терапія виявилася неефективною, слід досліджувати функцію стравоходу. Тільки якщо при дослідженні виявляються фізичні проблеми в нижньому стравохідного сфінктера при патологічної експозиції кислоти в стравоході, особливо що супроводжується важким пошкодженням слизової, показано хірургічне лікування, і тільки тоді воно може бути успішним. Показаннями до антірефлюксной операції є [36]: стійка симптоматика при консервативному лікуванні протягом 12 тижнів, недотримання режиму консервативного лікування (часто з економічних міркувань), зниження якості життя, а також ускладнення - виразки, стриктури стравоходу, стравохід Barrett, аспірації.
Хірургічне лікування спрямоване на відтворення НСС в черевній порожнині, ліквідацію діафрагмальної грижі і збільшення випрямлення сагиттального кута впадання стравоходу в шлунок. Це дозволяє відновити адекватний абдоминальную частина стравоходу. Важливо також звуження кардії для формування розетки слизової і підвищення тиску НСС. Зближення ніжок з метою звуження стравохідного отвору служить для утримання сфінктера і фундопликации в черевній порожнині і може також допомогти підтримувати адекватне тиск сфінктера в спокої.
Перерахуємо загальні вимоги до лапароскопічної реконструкції по Nissen [21].
Манжета повинна бути вільною. Це досягається введенням в стравохід зонда або бужа "Мaloney N56-60 Frl6" для визначення ступеня затягування манжетки. Потім - вона повинна бути не ширше 2 см для зниження персистуючої післяопераційної дисфагії до рівня менше 3% [15].
Дно шлунка має бути повністю мобілізовано щоб уникнути перекручення стравоходу, натягу манжетки або включення в неї частини тіла шлунка. Це забезпечується поділом коротких шлункових судин на протязі верхньої третини великої кривизни шлунка [27, 41]. Неповна мобілізація може привести до неповної релаксації сфінктера при ковтанні, що супроводжується затримкою евакуації зі стравоходу. Те ж може статися, якщо для створення фундопликации обирається дистальна частина шлунка. Манжета повинна створюватися саме з дна, а не з передньої стінки шлунка [23]. Ідеальна точка для захоплення правій частині манжетки - 5-6 см дистальніше кута Гіса, якщо вимірювати по великій кривизні. Ліва порція формується з найвищій частині передньої стінки дна, з тим щоб обидві частини манжетки зручно і без натягу стикалися, обійшовши навколо стравоходу, що містить буж великого розміру. Дно шлунка має бути обгорнуте навколо стравоходу, а не навколо верхньої частини шлунка. В іншому випадку виникне дисфагія і спроба вилікувати рефлюкс буде невдалою.
Важливо зблизити ніжки діафрагми, так як це допомагає утримувати конструкцію в черевній порожнині. Зближення ніжок підтримує ефект манжети, особливо при навантаженні. Ніжки діафрагми також беруть участь в створенні бар'єру проти рефлюксу.
J. Wu і співавт. [45], порівнюючи дві групи пацієнтів, довели, що для запобігання зісковзування манжетки необхідно перетинати короткі шлункові судини, зшивати ніжки діафрагми і підшивати манжетку до ніжок. При виконанні всіх цих етапів частота зісковзування знизилася з 13-15 до 0%.
При обліку всіх цих факторів відкрита фундоплікація по Nissen приносить успіх приблизно в 85 95% випадків при терміні спостереження 10 років [16]. Тиск НСС в спокої істотно збільшується з достовірним збільшенням його внутрішньочеревної протяжності. При дотриманні перерахованих принципів частота дисфагии знижується з 21 до 3%, а тимчасові проблеми з ковтанням - з 83 до 39%. Крім цього, частота повного розслаблення сфінктера після проковтування підвищується з 31 до 71%.
У тій же роботі наводиться досвід лапароскопічних операцій Nissen, накопичений в декількох центрах в групах по 50-350 пацієнтів. Летальність була менше 1%. Відзначалися такі хірургічні ускладнення: перфорації шлунка (0,5-2,0%), кровотечі (1-2%), пневмоторакс (0-3%), пневмомедиастинум (0-5%), перфорація тонкої кишки (0,5% ), троакарние грижі (0-2%), некроз манжетки (1 випадок). При спостереженні в терміни від 3 міс до 2,5 років відзначалася дисфагія (1-8%), регургітація (2%), блювота (1%), болі в грудях (3%), втрата маси тіла (1-45%) , раннє насичення (0-15%), періодична печія (0-5%), діарея (0-3%), болі в епігастрії (0-2%). Ці результати подібні до таких після відкритих операцій. Серйозна невдача фундопликации по Nissen - так званий "соскользнувшего Nissen", коли частина верхнього відділу шлунка мігрує догори через фундоплікацію, наслідком чого є повернення симптомів рефлюксу і дисфагії. Цього не повинно відбуватися, якщо операція виконана з дотриманням описаних вище вимог.
Якщо дані дооперационной стравохідної манометрии говорять про недостатність пропульсивной сили стравоходу, що виявляється як слабка або некоордінірованная перистальтика, проходження їжі через створений за Nissen клапан може бути ускладнене. Ряд фахівців вважають за краще в таких випадках лапароскопічну операцію Toupet. У кількох недавніх серіях операцій Toupet не було відзначено дисфагии в післяопераційному періоді [11, 16, 36]. G. Wetscher і співавт. [44] в групі з 26 пацієнтів, які перенесли ці операції, відзначили дисфагию у 3,8%. У 84,6% симптоматика була відсутня, у 96,1% були хороші і чудові результати (Visick I і II). Як повідомили J. Hunter і співавт. [23], з 83 пацієнтів, яким була виконана операція Toupet, постійна дисфагія відзначалася у 2%. За літературними даними, найближчі і віддалені результати лапароскопічної фундоплікаціі прекрасні, відтворений ніпельний клапан здатний зберігатися багато років. Лапароскопічної підхід до лікування рефлюксної хвороби ефективний і дозволяє з успіхом поєднувати повноцінну реконструкцію з перевагами малоінвазивного підходу. Ця техніка обіцяє стати стандартним підходом до хірургічної корекції шлунково-стравохідного рефлюксу. З представленої в огляді інформації щодо найбільш поширених в даний час малоінвазивних операцій при рефлюкс-езофагіті слід, що їх подальший розвиток обіцяє безсумнівні медичні вигоди.