Туберкульоз (від лат. Tuberculum - горбок) - це інфекційне антропозоонозних захворювання, що викликається мікобактеріями і характеризується розвитком специфічного гранулематозного запалення, частіше хронічним перебігом, різноманіттям клінічних проявів і ураженням різних органів, головним чином дихальної системи.
1. Туберкульоз - це найпоширеніша інфекція.
3. У Росії один з найвищих рівень захворюваності на туберкульоз.
4. Туберкульоз - це інфекція, яка найчастіше є причиною смерті та інвалідності.
5. Туберкульоз може вражати будь-який орган і систему організму, тому лікар будь-якої спеціальності повинен знати і вміти розпізнати туберкульоз.
Причини поширеності туберкульозу:
2. Скорочення обсягів фінансування протитуберкульозних програм, дефіцит протитуберкульозних препаратів, дороге лікування.
3. Поширення лікарсько-стійких штамів мікобактерій туберкульозу.
4. Поширення ВІЛ-асоційованого туберкульозу (на сьогоднішній день в РФ зареєстровано понад 13 тис. Випадків ВІЛ-асоційованого туберкульозу).
5. Недоліки в роботі первинної ланки з діагностики та раннього виявлення туберкульозу.
Захворювання відомо з глибокої давнини. Легенева форма описана Аретея Каппадокійської. Гіппократом. Ібн-Сіна вважав туберкульоз спадковою хворобою. Першим вказав на його інфекційну природу Фракосторо. У XVII-XIX століттях туберкульоз вражав різні верстви населення: Моцарт, Шопен, Некрасов, Чехов страждали «сухоти». Інфекційна природа захворювання була вперше доведена Вільменом в 1865 р У 1882 р Р.Кох відкрив туберкульозну паличку (за що в 1911 р отримав Нобелівську премію). Важливу роль у вивченні туберкульозу, розробці методів діагностики, профілактики та лікування даного захворювання зіграли К. Пірке. А. Кальметт і К. Герен.
Порядок - Actinomycetales
Сімейство - Mycobacteriaceae (від грец. Myces - гриб, bacteria - паличка).
Род Mycobacterium
Види- M. tuberculosis (92%), M. bovis (5%), M. africanum (3%).
Морфологія і тинкторіальних властивості.
Характерний поліморфізм і схильність до розгалуження.
· В свіжих культурах - прямі або злегка зігнуті палички розміром 0,3-0,6 × 1-4 мкм;
- зернисті форми (зерна Муха - від 2 до 12 зерен різної величини, не є КУБ);
Із зерен, фільтруються і L-форм можуть відновлюватися в звичайні форми, що сприяє підтримці хронічного запалення, виникнення рецидивів.
Джгутики відсутні, спор не утворюють, мають мікрокапсулу, кислото-спирто-лугостійкі (клітинна стінка на 46% складається з ліпідів в 3-х фракціях: фосфатиди, віск і жирні кислоти - туберкулостеаріновая, фтіоновая, міколових і ін.).
Грамположительни. Фарбуються за методом Циля-Нільсена в червоний колір, зернисті форми - в фіолетовий. При фарбуванні ауроміном набувають жовтого кольору.
* Середу Левенштайна-Йенсена (яєчно-картопляна середа з додаванням гліцерину і малахітової зелені для придушення супутньої флори);
* Середу Петраньяні (яєчно-картопляна середа з додаванням гліцерину, шматочків картоплі і молока);
* Середовища Фінна 2 (яєчна середа), Міддлбрука і ін.
* Середу Сотона (аспарагін, гліцерин, цитрат Fe і фосфат К);
* Міддлбрука, Дюбо, Школьникової і ін.
У рідких середовищах видимий зростання з'являється на 5-7 день у вигляді тонкої ніжної жовтуватою плівки, яка поступово потовщується, стає зморшкуватою, ламкою, розчин залишається прозорим.
На щільних поживних середовищах на 15-20 день M. tuberculosis утворює сухі зморшкуваті кришаться підносяться колонії жовтувато-кремового кольору з нерівними порізаними краями (у вигляді «цвітної капусти»). M. bovis і M. africanum утворюють невеликі злегка опуклі безбарвні колонії з порізаними краями.
Для виявлення корд-фактора (від англ. Cord - джгут, мотузка) використовується культивування на стеклах в середовищі Прайса (агар з цитратной кролячій кров'ю) - зростання в вигляді кіс або плетених мотузок (мазок з досліджуваного матеріалу, висушений при 370С 5-10 хвилин , оброблений 6% сірчаною кислотою і нейтралізований розчином їдкого натру, занурюють у флакони з цитратной кролячій кров'ю і інкубують при 370С 7-10 днів, потім фарбують за Цілем-Нільсеном і проводять мікроскопію - мікроколонії у вигляді «джгутів»).
Щодо активні. M. tuberculosis має каталазной активністю (на відміну від каталази умовно-патогенних мікобактерій термолабільного), уреазой, нікотінамінідазой, відновлює нітрати, накопичує в середовищі ніацин (ніаціновий тест Кінно - середовище жовтіє під дією нікотинової кислоти).
M. bovis і M. africanum володіють тільки уреазой, не відновлює нітрати, не продукує нікотінамінідазу і не накопичує в середовищі ніацин, тому що перетворює його в ніацінрібонуклеотід.
Антигени туберкульозної палички - це полісахаридні (родоспеціфіческому антигени), білкові (туберкулопротеіни), ліпідні компоненти клітини, фосфатиди. туберкулопротеіди
є повними антигенами, полісахариди тільки в з'єднанні з γ-глобулінами. Антигени стимулюють утворення антіполісахарідних, антіфосфатідних, антіпротеінових та інших антитіл різної специфічності (але протективний ролі не грають). Також антигени індукують розвиток ГНТ і ГЗТ.
Екзотоксини не виробляється.
Токсичними властивостями володіють хімічні компоненти клітини:
- Корд-фактор (високотоксичний) - токсично діє на тканини, блокує окисне фосфорилювання на мітохондріях, тим самим порушуючи функцію дихання, захищає від фагоцитозу, пригнічує міграцію лейкоцитів.
- Ліпіди (міколових, фтіоновая і туберкулостеаріновая кислоти, фосфатидний фактор, мураміндіпептід, віск Д) і полісахариди - стимулюють розвиток специфічного гранулематозного запалення в тканинах (освіту епітеліоїдних клітин, гігантських багатоядерних клітин Пирогова-Лангханса).
- Туберкулопротеін - індукує розвиток ГЗТ.
Ферменти патогенності: лецитиназа, каталаза, пероксидаза.
Серед неспорообразующих бактерій найстійкіші до дії несприятливих чинників навколишнього середовища. Стійкі до кислот, лугів, спиртів, висушування (у висохлої мокроті до 2 місяців). Розсіяне сонячне світло інактивує мікобактерій протягом 1-1,5 місяців, прямий - 1,5 години. На білизна, книгах - понад 3 місяців; в воді - понад 1 року; в грунті - до 2 років; в вуличного бруду - до 4 місяців; в шлунковому соку - 6 місяців; в маслі - 10 місяців. Витримують температуру рідкого азоту (-1900С), при кип'ятінні гине через 5-7 хвилин, 500С - 12 годин, в молоці при 90-950С - 5 хвилин. 5% карболова кислота, 1: 1000 сулема - 1 добу, 10% формалін - 12 годин, 5% фенол - 6 годин, 0,05% бензілхлорфенол - 15 хвилин. Чутливі до УФО (гинуть через 2-3 хвилини) і хлорвмісних деззасобів (3-5 годин). Згубно діють стрептоміцин, рифампіцин, тубазид, фтивазид, ПАСК.
Джерело інфекції - хвора людина і тварини.
- Аерогенний (шляху - повітряно-крапельний, повітряно-пиловий);
- Фекально-оральний (шлях - аліментарний);
- Контактний (шлях - непрямий контактний);
- Вертикальний (шлях - трансплацентарний, реалізується рідко, тому що мікобактерії викликають розвиток тромбозу кровоносних судин плаценти).
Інкубаційний період - 3-8 тижнів - 1 рік (до 40 років).
Патогенез і клінічні особливості.
До 40 років 70-90% людей інфіковані, але тільки у 10% розвивається первинний туберкульоз.
У 85-95% випадках захворювання починається в легенях і у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Решта випадків - це туберкульоз кісток, суглобів, кишечника, сечостатевої системи і т.д.
При попаданні в альвеоли M. tuberculosis викликає утворення первинного афекту - специфічної гранульоми (горбка, від лат. Granulum - зернятко, грец. Oma - закінчення пухлин): в центрі його розташовується зона казеозного некрозу з M. tuberculosis. оточена зоною епітеліоїдних і гігантських багатоядерних клітин Пирогова-Лангханса, далі розташований вал з лімфоцитів і фагоцитів.
З гранульоми M. tuberculosis. поглинені макрофагами (незавершений фагоцитоз), по лімфотіческіх судинах (лимфангоит) проникає в регіонарні лімфовузли (лімфаденіт). Т.ч. формується первинний туберкульозний комплекс. Що складається з:
- лімфаденіт.
При високій природної резистентності первинний осередок оточується сполучнотканинною капсулою і обизвестлялісь - формується вогнище Гона (петрификатов). Мікобактерії у вигляді L-форм можуть зберігати життєздатність в первинному вогнищі багато років.
При зниженні несприйнятливості розвивається прогресія, яка може здійснюватися 4 шляхами - розвивається дисемінований туберкульоз.
1. По лімфатичних судинах (лімфозалозиста прогресія, «золотуха»).
2. Гематогенний шлях.
3. Зростання первинного афекту аж до казеозний пневмонії.
4. Змішаний шлях.
У ряді випадків первинний туберкульоз може приймати хронічний перебіг у вигляді туберкульозної інтоксикації, лихоманки і т.д.
Вторинний туберкульоз розвивається при повторному масивному інфікуванні мікобактеріями, або ендогенних шляхом з вогнища Гона і інших локалізацій первинного туберкульозу.
Симптомів, характерних тільки для туберкульозу, немає.
Значний природний імунітет.
Набутий імунітет - провідне місце клітинний нестерильний (стійкість до суперінфекції). Формується ГЗТ.
Досліджуваний матеріал - мокрота, гній, сеча, СМЖ, плевральна рідина, промивні води шлунка, шматочки органів, кров.
1. Бактеріоскопічний метод.
2. Бактеріологічекій метод (основний).
3. Прискорений метод Прайса на виявлення корд-фактора.
4. Біологічний метод.
5. Серологічний метод - РИФ, РСК, РПГА, РДП в гелі, ІФА, РІА, іммуноблотінга.
6. Молекулярно-біологічний метод - ПЦР, ДНК-гібридизація.
7. Аллергологический метод - проба Манту з 2 ТО туберкуліну PPD-L.
Виявлення мікобактерій туберкульозу при бактеріоскопічному методі діагностики (схематично).
У досліджуваному матеріалі виявляють мікобактерії туберкульозу шляхом мікроскопії мазків, забарвлених за Цілем-Нільсеном і з застосуванням люмінесцентних барвників (найчастіше аурамін). Бактеріоскопію розглядають як орієнтовний метод. Бактеріологічний метод є основним у лабораторній діагностиці туберкульозу.
Посіви роблять на середу Левенштейна-Йенсена і інкубують при 37 ° С в термостаті протягом 3 міс. Виділені культури ідентифікують і визначають їх чутливість до хіміотерапевтичних препаратів. Для прискореного виявлення мікобактерій роблять посіви за методом Прайса. що дозволяє отримати мікрокультури туберкульозних бактерій і визначити наявність корд-фактора, коли мікобактерії розташовуються в формі кіс і джгутів.
У деяких випадках, наприклад, при туберкульозі нирок, вдаються до біологічної пробі -зараженію морських свинок з подальшим виділенням чистої культури. Шкірно-алергічні туберкулінові проби (реакція Манту) ставлять з метою виявлення осіб, інфікованих туберкульозними мікобактеріями, для оцінки перебігу туберкульозного процесу у хворих, а також для контролю ефективності вакцинації і відбору осіб для ревакцинації BCG.
В останні роки велика увага приділяється новим методам діагностики туберкульозу - ланцюгової полімеразної реакції (ЦПР) і ін
Оцінка проби Манту з 2 ТО туберкуліну (через 48-72 години).
- Негативна - уколочной реакція (неспроможність поствакцинального імунітету, іммунодіфіцітние стану).
- Сумнівна - інфільтрат 2-4 мм / тільки гіперемія будь-якого розміру.
- Позитивна - інфільтрат 5 мм і більше.
- Гіперергічна - інфільтрат 21 мм і більше / везикулобульозний некротическая реакція незалежно від розміру інфільтрату.
У здорового вакцинованого людини проба Манту в нормі повинна бути слабоположительной (папула - 5-12 мм).
Планова вакцинація відповідно до національного календаря щеплень у віці 3-7 днів життя живої атенуйованої туберкульозної вакциною БЦЖ (BCG - Bacille Calmette Guerin) - авірулентний штам M. bovis (які тривалий час культивують на картофільно-гліцериновому агарі з бичачої жовчю).
Перша ревакцинація - в 7 років при негативній пробі Манту.
Друга ревакцинація - у 14 років при негативній пробі Манту і не отримали щеплення в 7 років.
Специфічне лікування - не розроблено.
Неспецифічне лікування - АБ, ХТП: ізоніазид (тубазид), ПАСК, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол та ін.