Обмеження органу відноситься до найбільш небезпечних ускладнень грижі. Утиском грижі називають раптове здавлення вмісту грижового мішка в грижових воротах. Розрізняють каловое і еластичне обмеження. При калових ущемлення петлі кишечника, що знаходяться в грижовому мішку, розтягуються вмістом, в результаті чого поступово наповнюється приводить кінець кишки і стискається брижі. Розвивається картина гострої кишкової непрохідності.
При еластичному обмеженні здавлення вмісту грижового мішка відбувається в вузьких грижових воротах внаслідок раптового і різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, під впливом якого петлі кишечника розтягують грижове кільце і впроваджуються в грижової мішок, переповняючи його. Ущемляє кільце під впливом скорочення м'язів стискається, а біль посилює рефлекторне звуження кільця.
Калові обмеження спостерігається у хворих похилого та старечого віку при схильності до запорів. Можливо поєднання еластичного і калового утиску. Найчастіше порушуються тонка кишка, сальник, товста кишка. Дуже часто люди похилого віку та старі хворі з грижами не надають значення посиленню болів в області грижового випинання, вважаючи це явище випадковим, що не вимагає звернення за допомогою. Вражена грижа є своєрідною формою гострої кишкової непрохідності, для будь-якої її локалізації характерні біль, загальні розлади та місцеві зміни з боку грижовоговипинання.
Клініка ускладнених гриж.
Різкий біль на місці грижі. Больова реакція на утиск залежить від індивідуальних особливостей хворого, від віку. У літніх і старих людей больова реакція виражена не так чітко і яскраво, як у хворих молодого віку. Ця обставина впливає на пізню звернення по медичну допомогу. Насторожено треба ставитися до заспокійливого заявою хворого, що болі пройшли або зменшилися. Болі супроводжуються нудотою, блювотою, гикавкою, і їх вираженість залежить від характеру вмісту.
При обмеженні тонкої кишки блювота настає одночасно з болями, багаторазова; при обмеженні товстої кишки # 151; блювота рефлекторна, настає пізно. Загальний стан хворих залежить від їх віку, виду і давності утиску, супутніх захворювань. Артеріальний тиск, пульс, характер дихання залежать від тих факторів, що і при гострій кишковій непрохідності. При огляді грижовоговипинання плотноеластіческойконсистенції, хворобливе, невправляемих в черевну порожнину. У міру розвитку набряку в грижі розміри її збільшуються. Напруга грижовоговипинання різко виражене. При обмеженні грижі «кашльовий поштовх» не визначається.
При перкусії грижі можна виявити тимпаніт (якщо в грижового мішку знаходиться кишка, що містить газ) або притуплення (якщо в мішку знаходяться сальник або набрякла кишка, а також випіт). У чоловіків для діагностики обмеження у внутрішньому отворі необхідно провести пальцеве дослідження пахового каналу.
Диференціальний діагноз ускладнених гриж.
Слід диференціювати пахові грижі і стегнові. Для визначення локалізації грижі в паховій області слід користуватися лінією, що з'єднує верхню передню ость клубової кістки з лобковим горбком. Пахові грижі розташовуються вище пупартовой зв'язки, середини від лонного горбка. Стегнова грижа розташована нижче пахової зв'язки. При невправімой грижі турбують помірні болі, але немає симптомів кишкової непрохідності. Стан задовільний, грижовоговипинання не напружене, мягкоеластіческой консистенції.
При паховій лимфадените визначаються запалені, хворобливі, малорухливі вузли з чіткими кордонами. Шкіра над ними гіперемована. Симптоми непрохідності відсутні. Вдається виявити запальний осередок # 151; вхідні ворота інфекції. При метастазах пухлин в пахові лімфовузли вони мають щільну консистенцію, безболісні. Помилки діагностики, пізніше розпізнавання зовнішніх ущемлених гриж виникають зазвичай в тих випадках, коли у хворих зі скаргами на болі в животі не обстежуються або обстежуються поверхнево місця можливого виходу гриж.
У всіх випадках сумнівного діагнозу сімейний лікар повинен направити хворого в стаціонар. Ущемлену пахову грижу можуть симулювати водянка яєчка, кіста і водянка сім'яного канатика. Перекручення сім'яного канатика і яєчка супроводжується гострим болем в низу живота. Пальпація яєчка дуже болюча. Треба обмацувати обидві половини мошонки. Якщо одного яєчка на своєму місці немає і відсутні симптоми непрохідності, то слід припустити не ущемлену грижу, а перекручування сім'яного канатика.
Лікування ускладнених гриж.
Лікування хворих з ущемленими грижами має бути тільки оперативним. Виправлено защемленої грижі неприпустимо. Це повинно стати законом і для хворого, і для медичного працівника. При спробі вправляння, а тим більше при грубому вправленні травмуються ущемлені органи, відбуваються розриви кишки, брижі, крововиливи. Практичний інтерес представляє нещире вправлення ущемлених гриж, при якому зникають зовнішні ознаки грижі, але обмеження не зникає і явища непрохідності наростають.
Види мнимого вправляння: переміщення грижового вмісту з мішка в клітковину, причому ущемляє кільце продовжує здавлювати вміст; розрив грижового мішка поблизу шийки з виходженням вмісту через отвір при збереженні обмежує кільця. Розпізнати нещире вправлення не дуже важко. Слідом за вправлением грижі болю не проходять, хоча грижа зникла. При обстеженні мошонки і паховій каналу грижа не визначається. При закладі пальця у внутрішнє кільце пахового каналу відчувається в глибині еластичне хворобливе освіту.
Досить швидко настає здуття живота, неотхожденіе газів, нудота, блювота, посилення болю в животі, що говорить про неусунення обмеженні. Показана госпіталізація і екстрена операція. Операція при защемленої грижі відрізняється тим, що головною її метою є не пластика пахового каналу, а ліквідація обмеження.
розкривається грижової мішок;
евакуація «грижової води»;
огляд грижового вмісту.
Розсічення обмежує кільця. Потім приступають до оцінки життєздатності ущемлених органів. Якщо ущемлена петля кишки, то визначається її життєздатність (якщо петля перістальтірует, рожевого кольору, є хороша пульсація її судин, брижі, то її можна занурити в черевну порожнину). Якщо кишка нежиттєздатна, проводиться резекція кишки з накладенням анастомозу бік у бік.
Висічення грижового мішка.
Пластика пахового мішка (Жирар-Спасокукоцький зі швами Кимбаровского; при прямих грижах # 151; спосіб Бассини). Флегмона грижового мішка. Важким ускладненням защемленої грижі є флегмона грижового мішка, яка спостерігається у хворих похилого та старечого віку при пізньому зверненні до лікаря. Запалення захоплює стінки грижового мішка, переходить потім на тканини черевної стінки. Характер патологічного процесу # 151; від серозного до гнильного.
Клініка флегмони грижового мішка.
Відзначається біль в області грижі, шкірні покриви над нею набряклі, інфільтровані, гарячі на дотик. Набряк і інфільтрація поширюються на навколишні тканини. Висока температура, тахікардія, загальна слабкість. В області грижового випинання шкіра гіперемована, при пальпації визначається гнійно-еластична консистенція, можлива флуктуація.
Лікування флегмони грижового мішка.
Під наркозом проводиться розтин і дренування флегмони. При флегмоні виробляються також двохетапні операції: серединна лапаротомія, накладення аністомоза між провідним і відводить кінцем защемленої петлі, потім робиться розріз над грижею і видаляється грижовий вміст. Кінці видаляється кишки вшиваються.
Ущемлені пупкові грижі.
Спостерігаються у жінок, переважно літніх, багато народжували, схильних до ожиріння. Клініка защемленої пупкової грижі. Напружений, невправімое, хворобливе при пальпації випинання, розташоване відповідно пупкового кільця. Випинання округлої форми. Загальні симптоми ущемлення виражені. Обмежуватися може сальник, тонка кишка, рідше # 151; товста, стінка шлунка. Лікування защемленої пупкової грижі. Операція проводиться під місцевою новокаїновою анестезією. Способи Мейо або Сапежко.
Обмеження грижі білої лінії живота.
Грижі білої лінії живота частіше зустрічаються у жінок. Типовим місцем локалізації є епігастральній частина білої лінії. У дітей грижі зустрічаються рідко. Найчастіше ущемляється сальник, але можуть порушуватися і інші органи: тонка і поперечно-ободова кишка, стінка шлунка. Клініка обмеження грижі білої лінії живота. Симптоми: різке посилення болю в животі, невелике, щільне, хворобливе випинання, невправімое в черевну порожнину між мечовиднимвідростком і пупком.
Лікування ущемлення грижі білої лінії живота (оперативне) Вибір методу лікування залежить від величини грижі, ступеня діастаза прямих м'язів живота, вираженості симптомів, ускладнень і віку пацієнта. При невеликих грижах проводиться ушивання дефекту в апоневрозе білої лінії живота під місцевою анестезією. Грижі середніх і великих розмірів оперують по Сапежко або Мейо.
вентральні грижі. Ущемлені післяопераційні вентральні грижі складають 2,2-10% від ущемлених гриж взагалі і супроводжуються високою летальністю (Стручков В. І. Качків А. П. 1957; Федоров В. Д. 1972 г.). Переважають особи похилого та старечого віку. Клінічна картина обмеження залежить від величини грижі, форми обмеження і вираженості кишкової непрохідності.
Клініка защемленої післяопераційної вентральної грижі.
Для післяопераційних гриж малих і середніх розмірів з вузькими грижового воротами характерний гострий початок захворювання. Біль локалізована в області грижового випинання, в інших відділах живіт м'який, безболісний. Характерні нудота, блювота і відсутність стільця. Невправимость і різка пальпаторно болючість грижовоговипинання є постійними симптомами. У випадках пізньої обіговості хворого захворювання протікає з наростанням явищ шоку і інтоксикації, обумовлених непрохідністю і перитонітом.
Обмеження гігантської післяопераційної грижі протікає частіше за типом калового. Характерно відсутність бурхливого початку, болю наростають поступово, поява симптому часткової вправімой.
Лікування ущемленої післяопераційної вентральної грижі. Тактика хірурга при даному виді гриж така ж, як і при ущемлених пахових і стегнових. Після короткочасної (1-2 ч) передопераційної підготовки показана операція. При обмеженні гігантських післяопераційних гриж тактика хірурга відрізняється, це пов'язано з небезпекою екстреної операції у непідготовленого хворого. Одномоментне вправлення грижового вмісту в черевну порожнину з ушиванням дефекту призводить до різкого підвищення внутрішньочеревного тиску, до порушення моторики кишечника, підняття діафрагми, зміщення органів грудної клітини. Порушуються серцева діяльність і дихання.
При великих ущемлених вентральних грижах в умовах непрохідності кишечника і перитоніту необхідна протягом 1-2 ч передопераційна, дезінтоксикаційна, коррегирующая терапія. При відсутності перитоніту слід включити заходи, що мають на меті ліквідувати обмеження (паранефральная блокада, спазмолітики, клізми). Ефективністю заходів є зникнення болю і блювоти, зменшення напруги випинання або його самостійне вправлення.
Існують різні точки зору щодо пластики при цих грижах. Описано хороші результати застосування трансплантатів твердої мозкової оболонки, яка несприйнятлива до інфекції. Надається значення аллопластическими матеріалами при цих операціях.
Вкрай небезпечні пристінкові обмеження грижі. Ущемляється тільки частина кишкової стінки, протилежної брижових краю. При цьому утворюється пристеночное обмеження (грижа Ріхтера). Найчастіше пристеночно ущемляються петлі тонкої кишки при стегнових грижах. Летальність при таких грижах велика внаслідок пізньої госпіталізації і запізнілою операції.
До рідкісних видів ущемлених гриж відноситься ретроградний обмеження (зворотне). Відрізняється від звичайного тим, що найбільші зміни виникають в кишковій петлі, яка знаходиться не в грижовому мішку, а в черевній порожнині. Таке обмеження виникає при здавленні в грижовому мішку ділянки брижі з судинами, постачальними кишкову петлю, що знаходиться в черевній порожнині, а не в грижовому мішку.
Особливості лікування пахових гриж у дітей.
Пахові грижі у дітей раннього віку є вродженими. Придбані зустрічаються рідко, у хлопчиків старше 10 років. Оптимальним терміном оперативного лікування є вік дитини 6-8 місяців. Відносними протипоказаннями до операції є ексудативний діатез, невідповідність маси і віку, недавно перенесені інфекційні захворювання. Операція проводиться під загальним знеболенням. Застосовують різні способи операцій # 151; від простих до реконструктивних. У дітей до 5 років метою видаленням грижі є ліквідація сполучення між необлітерірованной вагінальним відростком очеревини і черевною порожниною. Пластику передньої стінки пахового каналу не виробляють.
Післяопераційний період у хворих після видаленням грижі індивідуальний. Тяжкість його течії залежить від обсягу і травматичності оперативного втручання. При неускладнених грижах (пахових, стегнових, пупкових) післяопераційний період протікає легко. Крім знеболюючих засобів і догляду за раною, будь-якого лікування не проводять. З 2-го дня після операції хворий приймає рідку їжу, на 3-4-е добу починає ходити. Рання рухова активність є профілактичним заходом виникнення ускладнень (тромбоемболія, пневмонія).
Більш важкий перебіг має післяопераційний період з вентральними грижами (розвиток легенево-серцевої недостатності). Важливим заходом є рухова активність, дихальна гімнастика, масаж грудної клітини, профілактика ускладнень з боку післяопераційної рани.
Рання планова операція є найефективнішим заходом профілактики ущемлених гриж. Консервативне лікування (бандаж) може бути рекомендований лише тим, у кого операція не може бути виконана навіть після тривалої передопераційної підготовки. Консервативне лікування, тобто спробу ліквідувати обмеження без операції, можна зробити тільки при абсолютних протипоказаннях до операції (свіжий інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, гостра дихальна недостатність).