КЛІНІКА ТА ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ВАЖКОГО
Гострий респіраторний синдром
Інкубаційний період може варіювати від 1 до 14 днів, але зазвичай він дорівнює 2-7 днів. Захворювання в типових випадках починається підгостро з нездужання, познабливания, пітливості, головного болю, міалгії, першіння в горлі, сухого кашлю, початкового нестійкого підвищення температури тіла до 38-39 град. C, нудота, одно- дворазова необільная блювота. На цьому етапі захворювання, імовірно внаслідок інтоксикації, у багатьох хворих спостерігається пронос з виділенням рідких випорожнень без домішки слизу і крові. Була виявлена пряма тісна залежність вираженості і тривалості діареї з тяжкістю перебігу хвороби і такими клінічними проявами як лихоманка, порушеннями з боку органів дихання і кровообігу. У більшості хворих протягом декількох днів зазначена симптоматика зберігається або навіть спостерігається короткочасне поліпшення з можливою нормалізацією температури тіла.
При прогресуванні хвороби температура знову стає високою, наростає слабкість, головний біль, запаморочення, у хворого з'являється відчуття "нестачі повітря", дихання стає утрудненим, прискореним, хворі висловлюють занепокоєння, скаржаться на утруднення в грудях, серцебиття.
Об'єктивне обстеження в початковому періоді може виявити лише гіперемію слизових неба і задньої стінки глотки. У період розпалу хвороби уражаються, головним чином, легкі, де зазвичай спостерігається симптоматика поширеного бронхіоліту з подальшим розвитком пневмонії або гострого респіраторного дистрес-синдрому. При фізикальному дослідженні в типових випадках в нижньо-бокових та задніх відділах грудної клітини перкуторно визначається притуплення легеневого звуку, аускультативно на тлі ослабленого дихання вислуховуються вологі хрипи і крепітація. Кашель в цей період стає вологим, проте мокрота убога і відділяється насилу.
Важкий перебіг, яке зазвичай має місце у осіб старше 60 років, які страждають хронічними захворюваннями серцево-судинної та дихальної системи, цукровий діабет, призводить до наростання дихальної недостатності, з'являється ціаноз носо-губного трикутника, відзначається збільшення частоти серцевих скорочень, глухість серцевих тонів, падіння артеріального тиску. Хворі зазвичай гинуть при явищах наростаючої легенево-серцевої недостатності. Штучна вентиляція легенів потрібно приблизно в 20-25% випадків, інфекційно-токсичний шок розвивається у 10-15% хворих. Летальність за узагальненими даними ВООЗ склала 11%, проте в окремих країнах вона перевищила 15%.
Діти хворіють не часто і, як правило, захворювання у них протікає більш легко і поодинокі летальні випадки мали місце лише у дітей першого року життя. У вагітних на ранніх термінах захворювання створює загрозу мимовільного аборту, тоді як на пізніх термінах спостерігалася материнська смертність.
При рентгенологічному дослідженні у випадках ураження легень виявляються інфільтрати різної вираженості в периферичних відділах легеневих полів, які мають тенденції до поширення і злиття.
В цілому, для ТОРС характерно виявляється при рентгенологічному дослідженні прогресуюче руйнування легеневої тканини, двостороння або мультілобулярние локалізація вогнищ у більшості хворих, відсутність паралелізму з респіраторною симптоматикою і нерідке виявлення фіброзів в стадії одужання. Разом з тим, ураження прикореневих лімфовузлів, освіта обмежених порожнин і випоти в плевральну порожнину не характерні.
У периферичної крові відзначається лімфопенія, відносний нейтрофиллез, тромбоцитопенія, при біохімічному дослідженні крові виявляється підвищення активності лактатдегідрогенази, аспарагінової і аланиновой трансаміназ, креатинінфосфокінази, зменшення концентрації натрію в плазмі крові. Напруга кисню в крові і насичення крові киснем знижуються пропорційно ступеня легенево-серцевої недостатності.
Оскільки ТОРС є новим захворюванням з переважним ураженням респіраторного тракту постановка діагнозу особливо виявлення перших випадків представляє значні труднощі. Пропоноване нижче визначення випадку ТОРС дозволить полегшити діагностичні труднощі:
Хворий є підозрілим за діагнозом ТОРС, якщо:
- етіологія респіраторного захворювання неясна;
- спостерігається лихоманка, кашель, утруднене дихання;
- є вказівка на нещодавнє відвідування регіонів реєстрації хвороби;
- було тісне спілкування з підозрюваним хворим;
- відсутній ефект від антибіотикотерапії.
Діагноз буде вірогідним, якщо у підозрюваного хворого спостерігаються характерні зміни при рентгенологічному дослідженні грудної клітини, спостерігається важкий перебіг, особливо з летальним результатом.
Діагноз підтверджується остаточно, якщо у ймовірного хворого є лабораторне підтвердження в імунологічних, молекулярно-генетичних дослідженнях або у випадках виділення вірусу SARS-Cov.
Диференціальний діагноз ТОРС надзвичайно важкий, тому що симптоматика особливо в початковий період нагадує велике число гострих респіраторних захворювань, поширених в Росії в осінній і зимовий сезони. Наведена таблиця дозволить лікарям відрізнити ТОРС від інших найбільш частих гострих респіраторних захворювань різної етіології. Першорядне значення мають дані епідеміологічного анамнезу - перебування в регіонах реєстрації хвороби або тісного спілкування з підозрюваними хворими.
На початковому етапі хвороби слід звертати увагу на появу діареї, зазвичай мало характерною для інших гострих респіраторних захворювань. У періоді розпалу ТОРС відмінною рисою є характерна рентгенологічна картина, а також часте розвиток гострого респіраторного дистрес-синдрому. Однак вирішальне значення набуває рання лабораторна діагностика.
ЦНДІ епідеміології МОЗ РФ,
НДІ грипу РАМН