М'язові «містки» міокарда
М'язовими «містками» міокарда називається аномалія розташування коронарних артерій, при якій посудина частково локалізується в товщі міокарда, а не безпосередньо під епікардом. Іноді використовуються інші назви цієї аномалії: інтрамуральний хід коронарної артерії, «упірнаюча» коронарна артерія, глибоко пірнати хід коронарної артерії.
Топографічні аномалії вінцевих судин зустрічаються не дуже часто і в більшості випадків залишаються непоміченими, виявляючись тільки на аутопсії. Однак не можна сказати, що це невинне відхилення від норми. Аномалії топографії коронарних артерій нерідко супроводжуються порушеннями коронарного кровотоку. Це рідко призводить до вираженої ішемії, однак може обумовлювати невідповідність перфузії міокарда його потребам в результаті здавлення інтрамуральних гілок коронарних артерій м'язовими муфтами ( «містками»). У патологічних умовах (при підвищенні навантаження на серце, атеросклерозі коронарних судин, гіпертрофії і фіброзі міокарда та ін.) Неправильне розташування артерії може стати критичним і спровокувати серйозну патологію, в тому числі і раптову серцеву смерть.
У нормі коронарні артерії розташовуються субепікардіально і оточені пухкою сполучною тканиною і жирової клітковиною епікарду, зрідка занурюючись в міокард з утворенням невеликих м'язових «містків» довжиною 1-2 см. Цим забезпечується безперервність кровотоку - і в діастолу, і в систолу. Але іноді ці м'язові перемички стають вельми вираженими, в результаті чого коронарні артерії частково проходять в товщі міокарда (інструментально). Такі значні м'язові «містки» можуть зіграти фатальну роль у зміні коронарного кровотоку. Анатомічні особливості навіть невеликих аномалій можуть визначати їх участь в патогенезі різних захворювань і в прогнозі пацієнта. Крім того, динамічний стеноз, який багато в чому залежить від частоти і сили серцевих скорочень і виявляється далеко не всіма методами діагностики, при відсутності органічного ураження коронарних артерій (атеросклерозу, тромбозу) істотно ускладнює своєчасну діагностику і раннє призначення адекватної терапії.
Хоча це, як правило, доброякісна патологія, її наявність нерідко асоційоване зі стенокардією, інфарктом міокарда, шлуночкової тахікардією, а також з раптовою серцевою смертю. Ризик того, що наявність «містка» відіб'ється на клінічному стані пацієнта, визначається довжиною і товщиною цього «містка» і відповідно вагою систолічною компресії артерії. При значному «містку» на даній ділянці вінцевої артерії може повністю припинятися антероградний кровотік в систолу і навіть виникає ретроградний потік крові, що проявляється ішемічною симптоматикою і може стати причиною раптової смерті. Крім того, в зв'язку з утрудненим або ретроградним кровотоком в зазначеному сегменті ділянку коронарної артерії, здавлює м'язовим «містком», більш схильний до ендотеліальної дисфункції, атеросклерозу і тромбозу [2].
Крім того, педіатри та сімейні лікарі повинні пам'ятати, що ішемія міокарда, інфаркт, раптова серцева смерть у дітей, підлітків і молодих людей дуже рідко викликаються атеросклерозом і тромбозом судин; найчастіше причиною такої патології в дитячому і юному віці стають аномалії коронарних артерій, в тому числі і їх інтрамуральне розташування [3, 5].
Таким хворим показане лікування препаратами з негативними іно-і хронотропного ефектами, такими як β-адреноблокатори або антагоністи кальцієвих каналів, або їх комбінацією [2, 4, 5]. Антиішемічна дію цих препаратів визначається зниженням потреби міокарда в кисні, зменшенням внутріміокардіального тиску і екстрасосудістой коронарної опірності, особливо в субендокардіальних шарах.
Важливо пам'ятати, що нітрати можуть погіршувати стан таких пацієнтів, а навантаження рідиною, навпаки, - збільшувати опір судин до компресії і зменшувати ішемію [2, 5]. Отже, класичні антиангінальні підходи в разі ішемії, зумовленої інтрамуральним проходженням коронарної артерії, не тільки неефективні, але і можуть погіршити порушення перфузії міокарда.
У випадках, рефрактерних до фармакотерапії, використовується черезшкірне коронарне втручання (стентування даного сегмента артерії) або аортокоронарне шунтування. Можливе проведення миотомии (розсічення «містка»).
Пацієнт 57 років поступив в клініку з раптовим приступом болю в грудній клітці, характер якої давав підстави підозрювати інфаркт міокарда. Коронарна ангіографія продемонструвала наявність сегментарного звуження лівої низхідній коронарної артерії. На малюнку зліва (А) зображена відповідна коронарна ангіограма, стрілкою вказано місце звуження артерії. Оскільки причини такого звуження за допомогою ангіографії встановити неможливо, для уточнення діагнозу була проведена оптична когерентна томографія. Цей метод дослідження не виявив ознак атеросклерозу артерії, але показав, що під час систоли діаметр артерії в області даного звуження значно зменшувався (С), а при діастолі відновлювався (В).
Таким чином було виявлено міокардіальний м'язовий «місток», який під час систоли стискав стовбур лівої низхідній коронарної артерії, значно зменшуючи її діаметр і провокуючи напад загрудинноїболю. М'язовий «місток» знаходився в типовому місці - в середньому сегменті лівої низхідній коронарної артерії.
У даного пацієнта виявилася успішною терапія β-адреноблокаторами, рапортують доктора D. Bose і S. Philipp.
Таким чином, хоча в вітчизняних умовах широке використання таких візуалізуючих методів діагностики з високими разрешающими здібностями, як оптична когерентна томографія, поки недоступно, про ймовірність наявності аномалії коронарних судин повинен пам'ятати кожен лікар. Особливо актуальним стає діагностичний пошук такої патології в разі ішемічних симптомів вазоспастического характеру, при ішемії або інфаркті у осіб молодого віку, при гіпертрофічній кардіоміопатії.
Оптична когерентна томографія - новий метод неінвазивної візуалізації тканин, заснований на вимірюванні ступеня светооптического відображення біологічних структур. З технічної точки зору метод близький до ультразвукового дослідження, тільки для зондування тканин використовуються не акустичні, а світлові випромінювання (ближнього інфрачервоного діапазону). Дослідження дозволяє отримати двомірне зображення поперечних оптичних зрізів біологічних тканин з роздільною здатністю, яка наближається до клітинного рівня (10-15 мікрон). В даний час оптична когерентна томографія найбільш інтенсивно впроваджується в офтальмологічну практику для вивчення патології сітківки, зорового нерва та інших дрібних структур органу зору. Застосування даного методу в кардіології також виправдано, як можна судити за представленим клінічного спостереження.
Крім того, візуалізувати інтрамуральне проходження коронарних артерій можна також за допомогою інтракоронарне ультразвукового допплерівського дослідження, трансторакальной допплерехокардіографіі, магнітнорезонансної томографії, багатошарової комп'ютерної томографії, електронно-променевого томографії та інших сучасних методів дослідження.