Механізми і шляхи метастазування пухлини
Термін метастазування означає поява вторинних вогнищ пухлини у віддалених тканинах (метастазів). Інвазивний ріст і метастазування пухлини однозначно свідчать про її злоякісності. Саме за рахунок інвазії злоякісні пухлини проникають в кровоносні і лімфатичні судини, порожнини тіла і поширюються в інші тканини. Всім злоякісних новоутворень, за невеликим винятком, властиво метастазування.
Основними винятками з цього правила є злоякісні гліальні пухлини ЦНС, звані глиомами, а також базально-клітинна карцинома шкіри. Обидві групи злоякісних новоутворень володіють локальної інвазією, але при цьому рідко метастазують. Таким чином, інвазивність і метастазування не збігаються.
В цілому агресивніші і швидкозростаючі первинні пухлини великих розмірів мають високу ймовірність появи метастазів. Однак знову є кілька винятків. Пухлини малих розмірів, добре диференційовані і повільно зростаючі, іноді дають поширені метастази. Навпаки, деякі швидкозростаючі і великого розміру пухлини залишаються локалізованими протягом багатьох років. На процес метастазування впливають багато факторів.
Приблизно 30% пацієнтів з солідними пухлинами (за винятком злоякісних утворень шкіри, крім меланом) мають клінічно виявляються метастази. Наявність метастазів значно зменшує курабельность пухлини, тому не вдасться здобути перемогу в боротьбі зі злоякісними пухлинами, якщо не будуть впроваджені методи профілактики розвитку злоякісних пухлин і методи, що дозволяють запобігти розвитку метастазів.
Шляхи метастазування пухлини
Злоякісні пухлини диссеминируют в організмі одним з трьох шляхів:
(1) імплантаційним по поверхні предсуществующих порожнин;
(2) лімфогенним;
(3) гематогенним.
Прямий перенесення пухлинних клітин за допомогою хірургічних інструментів теоретично можливий, проте малоймовірний, тому даний артіфіціальной шлях дисемінації пухлинних клітин тут розглянуто не буде. Опишемо кожен з трьох шляхів метастазування окремо.
а) Імплантаційний шлях метастазування. Цей шлях метастазування відзначається при вростання пухлини в природну порожнину. Найбільш часто імплантація відбувається по черевної порожнини, але зустрічається і в грудній порожнині, порожнини перикарда, субарахноїдальномупросторі і в порожнині суглобів. Цей шлях поширення особливо характерний для карцином яєчника, які часто локалізуються на поверхні очеревини на великій відстані, при цьому вона виглядає як покрита глазур'ю.
Пухлина може буквально стелитися по поверхні очеревини. прорости в паренхіму черевних органів. Можлива імплантація пухлинної тканини в іншому місці без інвазії в підлеглі тканини. Іноді секретуючі слиз карциноми апендикса призводять до накопичення в черевній порожнині слизу разом з желеподібними пухлинними масами, що називають псевдоміксома очеревини.
б) Лімфогенний шлях метастазування. Цей шлях метастазування більш типовий для карцином, але іноді і метастазування сарком йде цим шляхом. У пухлинах немає функціонуючих лімфатичних судин, тому для лимфогенного шляхи метастазування найбільше значення мають лімфатичні судини, що знаходяться в краях пухлини.
Однак лімфатична і кровоносна системи тісно взаємопов'язані, тому всі форми карцином і сарком можуть поширюватися за обома системами. Локалізація лімфогенних метастазів залежить від розташування первинної пухлини і шляхів лімфатичного відтоку. Карцинома молочної залози зазвичай виникає в її верхньому зовнішньому сегменті і спочатку поширюється в пахвові лімфовузли. Однак злоякісні пухлини в області середніх сегментів молочної залози можуть поширитися в лімфовузли вздовж внутрішньої грудної артерії.
Надалі в обох випадках метастази можуть поширитися в надключичні і підключичні лімфовузли. Карциноми легені, що виникають в дихальних шляхах, метастазують спочатку в регіонарні перібронхіальние лімфовузли, а потім в трахеобронхіальні і лімфовузли воріт легені та середостіння. У деяких випадках пухлинні клітини обходять найближчі лімфатичні вузли через розвиток венозно-лімфатичних анастомозів, запальних змін або облітерації лімфатичних проток при опроміненні і затримуються в більш віддалених по відношенню до пухлини лімфовузлах, де розвиваються так звані skip-метастази.
При раку молочної залози для прогнозу і підбору підходящої терапії дуже важливо визначити залученість пахвових лімфовузлів. З метою уникнути значних постхірургіческіе ускладнень, пов'язаних з повним видаленням пахвових лімфовузлів, проводять біопсію сторожового лімфовузла для виявлення наявності або відсутності в ньому метастазів.
Сторожовий лімфовузол - це «перший лімфовузол в регионарном лімфатичному басейні, який отримує лімфу, що витікає із первинної пухлини». Цей лімфовузол визначають за допомогою ін'єкції радіоактивних міток і синіх барвників з подальшим дослідженням заморожених зрізів сторожового лімфовузла під час операції. Біопсія сторожового лімфовузла дозволяє визначити ступінь поширення пухлини, що допомагає планувати лікування.
Регіонарні лімфовузли в багатьох випадках виконують роль бар'єру для подальшого поширення пухлини, принаймні на деякий час. Припускають, що клітини, що затрималися в лімфовузлі, можуть бути знищені в результаті опухолеспеціфіческіх імунної відповіді.
Продукти некрозу і антигенів пухлини часто викликають реактивні зміни в лімфовузлах у вигляді збільшення і гіперплазії фолікулів (лімфаденіту) і проліферації макрофагів в подкапсульних синусоїдах (синусового гістіоцитоз).
Слід зазначити, що збільшення регіонарних первинних лімфовузлів може бути викликано:
(1) поширенням і зростанням в них злоякісних пухлинних клітин;
(2) реактивної гіперплазією. У зв'язку з цим не завжди збільшення проксимальних лімфовузлів означає злоякісне ураження, але має викликати підозру.
Синус під капсулою лимфоузла містить пухлинні клітини (вгорі).
Групи пухлинних клітин инфильтрируют субкапсулярні частина кори.
в) Гематогенний шлях метастазування. Цей шлях метастазування призводить до найбільш фатальних наслідків. Він найбільш характерний для сарком, але іноді цим шляхом йде поширення карцином. Як і слід було очікувати, вростання пухлинних клітин в стінки артерій менш імовірно, ніж в стінки вен. З венозних кровотоком пухлинні клітини досягають першого капілярного бар'єру, де вони і осідають.
З огляду на те що вся портальна кров дренується через печінку, а вся кров з порожнистих вен - через легені, найбільш часто в процеси гематогенного поширення злоякісних пухлин втягуються печінка і легені. Злоякісні пухлинні утворення, що локалізуються біля хребетного стовпа, часто метастазують через паравертебральне сплетіння; цим шляхом, ймовірно, йде метастазування в хребет карциноми щитовидної залози і передміхурової залози.
У певних видів раку є схильність до інвазії в вени. Клітини нирково-клітинної карциноми часто проростають в ниркову вену. Пухлина на зразок змії зростає в просвіті нижньої порожнистої вени, іноді досягаючи правих відділів серця. Гепатоцеллюлярная карцинома може проникати через портальні і печінкові судини і проростати в головні венозні канали. Такий внутрішньовенний зростання може не супроводжуватися широкою диссеминацией злоякісної пухлини.
Гістологічні ознаки проникнення дрібних судин на ділянці первинної пухлини є зловісною ознакою. Однак до таких змін слід ставитися з обережністю, оскільки вони не завжди вказують на неминуче розвиток метастазів.
Багато спостереження підтверджують, що локалізацію метастазів неможливо пояснити тільки особливостями анатомічного розташування пухлини і шляхами відтоку венозної крові. Наприклад, карцинома молочної залози в основному метастазує в кістки, бронхогенние карциноми мають тенденцію давати метастази в наднирники і головний мозок, метастази нейробластом можуть локалізуватися в печінці і кістках. І навпаки, скелетні м'язи, хоча і багаті капілярами, рідко є мішенню метастазування. Молекулярні механізми такої тканеспецифической локалізації метастазів будуть обговорені далі.
Різні особливості пухлин. обговорені раніше, а також представлені в таблиці нижче, дозволяють диференціювати доброякісні та злоякісні новоутворення. Далі, знаючи структуру злоякісних пухлин і їх поведінку, ми можемо розглянути їх епідеміологію і молекулярні основи канцерогенезу.
