меланома шкіри
Меланома шкіри розвивається з клітин, що продукують темний пігмент меланін, які розташовуються переважно в базальному шарі епідермісу. Найбільш часто пухлина локалізується на відкритих ділянках тіла - нижніх кінцівках, шкірі голови і шиї. Крім шкіри, меланоми нерідко вражають орган зору, слизові оболонки порожнини рота, верхніх дихальних шляхів, прямої кишки. Інші локалізації пухлини казуїстично рідкісні.
Характерна виключно високий ступінь злоякісності меланом, що є причиною підвищеної уваги онкологів до проблеми лікування цих новоутворень. Велике значення має санітарно-освітня робота серед населення і знання лікарями різних спеціальностей клінічних проявів меланом і предмеланомних процесів, тактики їх лікування.
У жителів Росії меланома зустрічається порівняно рідко і складає близько 1% в структурі захворюваності на злоякісні новоутворення. Захворюваність жінок трохи вище, ніж чоловіків. У значної кількості хворих меланома розвивається на місці пігментних невусів і однією з причин виникнення новоутворення служить травма. У зв'язку з цим слід наголосити на неприпустимості нерадикального, «косметичного» видалення пігментних утворень шкіри. Безумовному видалення з подальшим обов'язковим гістологічним дослідженням підлягають меланомоопасним невуси; їх видаляють в межах здорової шкіри, відступивши не менше 0,5 см від видимого краю пухлини.
До меланомоопасним пігментних утворень відносяться меланоз Дюбрея (малігнізація настає в 80% випадків), диспластичні невуси (попередники меланом), гігантський пігментний невус (малігнізація настає приблизно в 13% випадків), блакитний (синій) невус, невус Ота, прикордонний і змішаний (складний ) невуси, ювенільний меланома (веретеноклеточний невус, епітеліоїдний невус), пігментний Внутрідермальний невус, лентіго. Кожен із зазначених видів пігментних утворень має свої клінічні характеристики, що дозволяє онколога своєчасно виявляти предмеланомние процеси і проводити їх адекватне лікування.
Меланома шкіри з'являється частіше у віці 30-50 років. Зовнішні прояви меланоми різноманітні: пухлина може виглядати як темна пляма, утворювати легке випинання, набувати вигляду папілломатозних розростань, мати грибовидную або неправильну форму. Найчастіше виявляється одиночна пухлина, іноді зустрічаються два (або кілька) злилися вузла. Поверхня меланоми може бути гладкою або шорсткою, покритою атрофованим епідермісом або виразок.
Забарвлення меланоми коливається в широких межах - від аспидно-чорної через різні відтінки коричневого до рідко зустрічаються безпігментні (амеланотічних) новоутворень, позбавлених видимого пігменту. Пігментація може бути рівномірною, більш вираженою в центрі, посиленою по периферії. Розміри первинної пухлини варіюють від точкових до досить великих вузлів. Серед злоякісних меланом можуть бути форми з відносно повільним розвитком і метастазуванням тільки в регіонарні лімфатичні вузли і блискавичні - з швидким гематогенним метастазуванням.
Зміна кольору пігментного невуса, почався ріст освіти, виразка, наявність мокнутия, кровоточивості, запальних змін в оточуючих тканинах є клінічними ознаками виникнення злоякісної пухлини.
Залежно від глибини інвазії пухлинних клітин в шкіру розрізняють 5 стадій меланоми. Велике практичне значення має глибина інвазії пухлиною різних шарів шкіри (по Кларку), що корелює з розвитком метастазів. Рівні інвазії I (in situ), II (залучення сосочкового шару) і частково III (проникнення до ретикулярного шару) характеризують ранній діагноз захворювання. Ступеня IV (проникнення в ретикулярної шар) і V (в підшкірну жирову клітковину) свідчать про пізньому діагнозі. При ранніх стадіях інвазії 5-річна виживаність становить 60-80%. Крім ступеня інвазії шкіри, на прогноз захворювання впливають локалізація пухлини, наявність метастазів в регіонарні лімфатичні вузли і інші фактори.
Метастази меланоми зазвичай спочатку виникають лимфогенно в регіонарні лімфатичні вузли і шкіру, а також гематогенно, з переважною локалізацією метастазів в легенях, печінці, кістках, інших органах і тканинах. Метастазування меланом позбавлене будь-яких закономірностей і може виникнути в будь-які терміни після виявлення первинної пухлини або проведеного з цього приводу лікування. У 2-6% хворих при наявності морфологічно доведених метастазів меланоми первинний осередок залишається нерозпізнаним.
Діагноз меланоми встановлюють на підставі результатів ряду комплексних методів дослідження, серед яких основним є правильна оцінка клінічних симптомів. Важливе значення мають результати таких додаткових досліджень, як радіометр з використанням індикації пухлини радіоактивним фосфором, термодіфференціальний тест, визначення мелануріі, цитологічне вивчення мазка з поверхні звиразкованого новоутворення.
Матеріал для цитологічного дослідження з поверхні пухлини беруть обережно, не травмуючи при цьому новоутворення. Можливість такого дослідження зумовлена особливостями будови меланом, які характеризуються слабо вираженим зчепленням між пухлинними клітинами, що може сприяти ранньому і швидкому їх відриву під впливом будь-якої, навіть незначної травми. У зв'язку з цим біопсія пухлини при підозрі на меланому не рекомендується.
Необхідно підкреслити, що важливо своєчасно запідозрити наявність меланомоопасним пігментного утворення або меланоми і направити хворого в онкологічний заклад для уточнення діагнозу і проведення відповідного лікування.
Лікування. Планування лікувальних заходів при меланомі залежить від ряду факторів і має бути індивідуальним. Використовують в основному хірургічні і комбіновані методи, а також хіміотерапевтичних і хіміоіммунологіческіе способи впливу при поширених фазах хвороби. До початку лікування необхідно провести повне клінічне обстеження хворого з залученням інструментальних методів, включаючи УЗД печінки, регіонарних лімфатичних вузлів, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини.
В даний час показано, що меланоми слід сікти електроножем, відступивши на 1,5-2 см від видимого краю пухлини з урахуванням її локалізації та форми, включаючи в блок видаляються тканин підшкірну клітковину і підлягає фасцію. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах шиї широко видаляють в єдиному блоці: первинний осередок з зоною тканин, в яких розташовуються відводять лімфатичні судини і метастатичні вузли.
Комбіноване лікування меланоми шкіри включає променеве і хірургічне впливу. Форми поєднання двох зазначених факторів різні. Найбільш часто використовується передопераційна променева терапія з подальшим хірургічним видаленням пухлини, рідше - операція з опроміненням операційного ложа. Вважають, що операція, виконана в період променевого ушкодження меланоми, безпечніше з точки зору абластики, так як при цьому знижується небезпека дисемінації пухлинних елементів. Операцію виконують через 3-3,5 тижні після ліквідації променевих змін шкіри.
При другому варіанті комбінованого лікування опромінення проводять після хірургічного видалення пухлини. Променева терапія на область операційного поля проводиться після зняття швів. Вибір методики опромінення і сумарна доза встановлюються в залежності від обсягу виконаної операції, особливостей первинної локалізації пухлини і своєрідності кожного випадку. Зазвичай доза променевої терапії становить 40-50 Гр.
Меланоми нерідко локалізуються в області голови та шиї, де можливість їх широкого висічення буває обмежена. У цих випадках, а також при відмові хворого від хірургічного лікування виконують кріодеструкцію пухлини.
Для лікування поширених форм меланом вивчаються можливості лікарської терапії, імунологічних впливів і їх спільного застосування. Зокрема, пропонуються різноманітні комбінації протипухлинних препаратів різного механізму дії (метілнітрозомочевіна, вінкристин, актиноміцин D і ін.). Хіміотерапія в даному випадку не виліковує захворювання, але призводить до 20-30% випадків до об'єктивної регресії метастазів, а іноді і їх повного розсмоктування. Вивчаються можливості імунотерапії і хіміоіммунопрофілактікі рецидивів і метастазів, засновані на тому, що ця пухлина відноситься до найбільш іммунозавісімим новоутворенням.
Прогноз при меланома в цілому поганою і залежить від ряду факторів: розміру пухлини, глибини її проростання в шкіру, форми росту, локалізації, наявності метастазів. 5-річна виживаність при широкому висіченні поверхневих меланом невеликих розмірів (до 2 см) становить близько 70%, при наявності регіонарних метастазів цей показник знижується до 15- 20%, а при віддалених метастазах прогноз дуже поганий. Необхідно своєчасно діагностувати і усувати предмеланомние процеси, щоб тим самим не допускати розвитку пухлини або проводити адекватне лікування на ранній стадії її розвитку.