Менструацією (місячними, menses) називають періодичні виділення крові з матки жінки. Перші менструації (менархе) з'являються зазвичай на початку статевої зрілості - з 12-16 років. Повний статеве дозрівання у жінки настає до 17-19 років. Менструальні кровотечі циклічні, повторюються через правильні проміжки часу і тривають три-шість днів. Місячні повторюються протягом усього дітородного періоду жінки, перериваючись тільки під час вагітності та годування груддю, і поступово закінчуються в перехідному - клімактеричному віці (45-47 років). Кількість втрачається щомісяця крові становить 50-150 м Менструальная кров лужної реакції, темна, з домішками слизу, відрізняється малою згортанням, містить багато глікогену, липоидов і ферментів.
До початку перших менструацій в організмі дівчини відбувається ряд змін: форми тіла набувають округлість, властиву дорослій жінці, з'являються вторинні статеві ознаки - зростання грудних залоз, волосистость на лобку; закінчується розвиток зовнішніх і внутрішніх статевих органів.
Після закінчення менструації з тонкого базального шару ендометрія починається швидке зростання слизової матки, причому за чотири-п'ять товщина слизової збільшується майже в чотири рази. Зростання налу як в стромі, так і в залозах. У клітинах епітелію залоз багато фігур ділення ядер. Маткові залози подовжуються і скоро починають штопорообразно звиватися, однак епітелій їх, незважаючи на виражену проліферацію, не виділяє секрету, і в порожнині залоз його немає. Ця фаза розвитку слизової матки носить назву проліфераціонной.
З 13-го по 15-й день включно слизова фаза проліферації досягає свого завершення. Після цього в клітинах епітелію залоз виявляються перші ознаки секреторної функції - початок секреторною фази ендометрію.
З 16-го дня ділення ядер клітин епітелію залоз припиняється, клітини збільшуються в довжину і стають світлими або з ділянками просвітлення, наповнюються секретом.
З 18-20-го дня залози стають пилкоподібними внаслідок складчастості їх стінок. Залозистий епітелій Сецернірующая багатий глікогеном секрет. Ядра стають бульбашково-образними, світлими і розташовуються базально. Мітози і миготливийепітелій зникають. Просвіти залоз різко збільшуються внаслідок скупчення секрету. Клітини строми також зміцнюються, особливо в верхньому шарі функціональної частини ендометрія (компактний шар). Капіляри функціонального шару розширюються і перетворюються місцями в клубки з різко звитих артеріол. Весь функціональний шар потовщується до 8- 10 мм, в ньому ясно диференціюється верхній - компактний шар з децідуоподобних клітин і нижній більш товстий - спонгіозний шар.
Характерними для цієї частини секреторною фази розвитку слизової матки є, крім описаних змін, фігури розпаду ядер - початок розпаду ендометрія при менструації. Кінець секреторною фази можна назвати предменструальной фазою.
Подальші зміни ендометрія, що відбуваються під час менструації, звуться десквамації. Їй передують значні судинні зміни в ендометрії, вивчені лише останнім часом.
Відторгнення слизової матки відбувається в спонгіозна шарі, невелика частина якого зберігається поблизу базального шару. Кровотеча відбувається з поверхні рани базального шару і припиняється після скорочення матки (як в післяпологовому періоді). На п'ятий-шостий день після початку менструації, т. Е. Після припинення виділення крові з матки, розвиток циклу починається спочатку.
У першій половині менструального циклу. т. е. до дня овуляції розвиток проліфераціонной фази в ендометрії обумовлюється віз дією гормону фолікула, що зріє-фолликулина, або, правильніше, естрогенного гормону (гормону, що викликає течку, - еструс) цей гормон утворюється в theca interna фолікула.
У другій половині менструального циклу. т. е. після овуляції гормон жовтого тіла (прогестерон) викликає секреторну фазу ендометрію. Останній підготовляється до можливої вагітності як збільшенням секреції залоз, так і відкладенням глікогену в більшій частині клітин поверхнево розташованих залоз. Однак без попередньої підготовки матки естрогенний гормоном дію прогестерону було б неможливо. Важливо також, що при дозріванні фолікула естрогенний гормон викликає скорочення матки, в той час як прогестерон, припиняючи скорочення матки, забезпечує їй необхідний для прищепити яйця спокій. У разі настання менструації скорочення матки знову посилюються внаслідок зменшення секреції прогестерону; ці скорочення сприяють спорожнення матки під час місячних. Разом з тим досліди на тваринах показали, що при відсутності (видаленні) гіпофіза дозрівання фолікулів і освіту жовтих тіл неможливо. Отже, є нервово-ендокринна вплив з боку гіпофіза на дію гормонів яєчників.
Як сказано вище, з передньої долі гіпофіза виділено шість гормонів: 1) гормон росту, 2-3) два гонадотропних гормону, 4) лактогенний (лютеотропного), або пролактин, 5) тиреотропний, 6) адренотропний. Передбачається існування сьомого гормону - метаболічного, або гормону проміжного обміну.
Один з гонадотропних гормонів - фолікулостимулюючий, або естрогенний (ФСГ) - стимулює розвиток фолікулів в яєчниках, другий стимулює утворення лютеїнової клітин жовтого тіла яєчників, чому і називається лютеїнізуючим гормоном (ЛГ) - прогестероном. Лактогенний гормон, або пролактин, потрібен для утворення прогестерону в лютеїнової тканини (чому називається лютеотропним). Пролактин викликає також лактацію; він необхідний для постійної секреції молока. Для повного розвитку молочних залоз необхідні все три гормони: естрогенний, прогестерон і пролактин.
Гормональна регуляція менструального циклу в свою чергу знаходиться під загальним регулюючим впливом центральної нервової системи через гіпоталамус і передню частку гіпофіза. Гіпофіз знаходиться в судинної і нервової зв'язку з гіпоталамусом, його ніжка ніби вростає в ядра останнього мають густу капілярну сітку. Наявність портальних судин між ядрами гіпоталамуса і передньою долею гіпофіза забезпечує гуморальну регуляцію його функцій з боку гіпоталамуса. Ядра таламуса регулюють різні гормональні функції в організмі і можуть викликати їх дисфункцію, в тому числі розлади менструацій, аж до повного припинення їх або появи тривалих кровотеч.
У рідкісних випадках у дорослих жінок спостерігаються менструації без овуляції - однофазний, або Ановуляторний цикл. Довести відсутність овуляції можна шляхом вискоблювання слизової матки напередодні менструації - в соскобе виявляється фаза проліферації ендометрія, а не секреторна. Жінки з таким менструальним циклом страждають безпліддям.
Однією з особливостей менструального циклу у молодих дівчат, тільки що почали менструювати, є частота однофазних (ановуляторних) циклів. Такі місячні нерідко переходять в тривалі кровотечі. У періоді статевого дозрівання тривалі маткові кровотечі часто бувають проявом різних як гінекологічних, так і екстрагенітальних або загальних захворювань і патологічного стану організму в цілому. У їх числі можна назвати інфантилізм (загальний або генітальний), осередки фокальної інфекції (тонзиліти), нефрит, захворювання серцево-судинної системи і крові (тромбоцитопенія), гіпертиреоз, гіпофізарне ожиріння, психічні травми, перенесені інфекційні захворювання і т. П. Подібні маткові кровотечі отримали назву «ювенільних»; вони є найважливішим і важко піддається терапії видом розладів менструального циклу у дівчаток 10-16-річного віку.
У новій роботі Б. Цондека для пояснення сутності менструації наводяться дві основні теорії: 1) теорія Аллена - падіння кількості естрогенів, 2) судинна теорія, розроблена Мірки і Бартельмецом. У 1938 р Алленом було показано, що кровотеча може бути викликано не тільки падінням кількості естрогенів, а й падінням кількості прогестерону. Далі вдалося викликати кровотечу, пов'язане з падінням кількості андрогенів. Однак є ряд випадків, коли кровотеча не пов'язано з падінням кількості естрогенів. Введення прогестерону може загальмувати появу менструальної кровотечі на два тижні. Кровотеча вдалося отримати у тварин, що не мають менструального циклу, шляхом внутрішньовенного введення хоріального гонадотропіну (у щурів). Маткова кровотеча у жінки може спостерігатися при різних функціональних станах ендометрію (атрофія, проліферація, секреція). Функція яєчників тісно пов'язана з функцією надниркових залоз; екскреція кортикоидов відбувається циклічно і тісно пов'язана з статевим циклом. Введення естрогенів збільшує виділення кортикоидов з сечею. При маскулінізації збільшується екскреція андрогенів.
Таким чином, нормальні менструації знаходяться в залежності від нормально протікають фізіологічних процесів в ендометрії і яєчниках. Ці органи в свою чергу підпорядковуються регулюючого впливу центральної нервової системи.
Аномалії менструального циклу дуже різноманітні. Їх можна розділити на наступні групи: повна відсутність менструацій - аменорея; мізерні нетривалі і рідкісні менструації - гіпоменорея, олігоменорея, опсоменорея, рясні менструації - менорагії, або циклічні кровотечі (наступають ритмічно), неправильні менструації - метрорагії, або ациклічні кровотечі.
За ознакою хворобливості розрізняють: хворобливі менструації. при яких під час менструації є болі в генітальних органах, і дісменорею. при якій болю в статевих органах супроводжуються головним болем, блювотою, болями в надчеревній ділянці і т. п.
За часом настання перших менструацій розрізняють: передчасні менструації, наступаючі у віці молодше 10 років, до запізнілі менструації, наступаючі у віці старше 20 років.
З метою більш повного вивчення численних причин, що лежать в основі аномалії менструального циклу, А. Е. Мандельштам запропонував загальну етіологічну класифікацію менструальних розладів.
1. У зв'язку з вагітністю, нормальної або патологічної: фізіологічна аменорея при нормальному перебігу вагітності; лактаційний аменорея; маткові кровотечі при аборті, міхурово заметі, передлежанні плаценти, при позаматкової вагітності, на грунті плацентарного поліпа, децидуального ендометриту і ін.
2. На грунті недорозвинення внутрішніх статевих органів або вад розвитку (аменорея. Гіпоолігоменорея, гиперменорея, альгодисменорея).
3. У зв'язку з запальними захворюваннями статевої апарату (гонорея. Туберкульоз, септична інфекція), при тривалих запальних (особливо гнійних) екстрагенітальних процесах в різних органах; загальних інфекційних захворюваннях (туберкульоз. бруцельоз. скарлатина. тиф. віспа. дифтерія. грип. пневмонія і ін.).
4. На грунті новоутворень (доброякісних і злоякісних) матки (фіброма, саркома, рак, хоріонепітеліома), яєчників (різноманітні бластома), наднирників, гіпофіза і ін.
5. При ендокринних захворюваннях (яєчників, гіпофіза, наднирників, щитовидної залози, підшлункової залози і ін.).
6. У зв'язку з нервовими і психічними захворюваннями та психотравмами (захворювання центральної нервової системи, психічні захворювання, психічні афекти; розумова перевтома і ін.).
7. На грунті захворювань серцево-судинної системи (декомпенсовані пороки серця, склероз судин, гіпертонія; ендокардит; венозний застій на грунті розширення вен та ін.).
8. При захворюваннях кровотворних органів (лейкоз, геморагічний діатез, тромбоцитопенія та ін.).
9. На грунті травматичних ушкоджень (надмірне вишкрібання порожнини матки; сечостатеві свищі, травма головного або спинного мозку).
10. У разі порушення нормальних екологічних умов (недостатнє харчування - повне або неповне голодування, гіповітаміноз; погані житлові умови; зміна кліматичних умов - перебування у віддалених північних районах або в умовах спекотного півдня і ін.).
Класифікація аномалій менструального циклу
1. Аменорея (первинна і вторинна). Фізіологічна, штучно викликана, патологічна від загальних і місцевих причин, нейропсіхогенная, військового часу. Псевдоменорея.
2. Дисменорея (первинна і вторинна). Механічна, конституціональна, нейропсіхогенная, ендокринна.
3. Ановуляторний (однофазний) цикл менструацій, з явищами гіперестрогенії; з явищами гіпоестрогенії.
4. Гінекологічні кровотечі з морфолого-анатомічними змінами.
A. Циклічні кровотечі. Б. Ациклические кровотечі. B. Перехідні кровотечі: додаткові, міжменструальні.
5. Гінекологічні кровотечі без морфолого-анатомічних змін (дисфункціональні кровотечі). Циклічні при двофазному і ановуляторном циклі, ювенільні, при персистенції фолікула і жовтого тіла, при недостатності оваріальних гормонів, при гіпофункції ендометрія, клімактеричні, при гормонопродуцірующіх пухлинах яєчника, при екстрагенітальних захворюваннях.