Метаболічний синдром в клінічній практиці
Конфуцій
На рубежі XX і XXI століть американський вчений, професор Стенфордського університету G. Reaven [24] висунув теорію про синдром Х - метаболічному синдромі (МС). Він являє складний симптомокомплекс, що складається з поєднання артеріальної гіпертензії (АГ), абдомінального ожиріння (АТ), дисліпідемії, порушення толерантності до вуглеводів (НТГ), що виникають внаслідок інсулінорезистентності (ІР).
Поєднання АГ з АТ, дисліпідемією та інсулінонезалежний цукровий діабет (ЦД) або порушенням толерантності до глюкози (ТТГ) викликало інтерес ще на початку минулого століття. Більшість дослідників, які займалися даною проблемою, припускали наявність взаємозв'язку між описаними ними порушеннями, вказуючи на їх роль у розвитку ІХС та різних її проявів.
Залежно від комплексу метаболічних, гормональних і клінічних порушень в літературі він відомий під різними назвами: «метаболічний трісіндром», «поліметаболіческій синдром», «синдром достатку», «синдром Х», «смертельний квартет», «гормональний метаболічний синдром», « синдром інсулінорезистентності »,« смертельний секстет »,« метаболічний судинний синдром »[2, 11, 13, 15].
З середини 90-х років XX століття в літературі частіше використовується термін «метаболічний синдром» або «синдром Х». Хоча термін був запропонований ще в 1981 році [21], основоположником і батьком теорії МС вважається G. Reaven, який першим підкреслив провідну роль інсулінорезистентності в розвитку метаболічних порушень. Їм була висунута гіпотеза, що порушення, об'єднані рамками МС, пов'язані єдиним походженням, а в їх основі лежить інсулінорезистентність і компенсаторна гіперглікемія. На його думку, описані зміни відіграють важливу роль у розвитку ІХС та її проявів. Формат газетної статті не дає нам можливості представити повністю патогенез МС в його сьогоднішньому тлумаченні. Однак слід зазначити, що в одній з представлених за останній час робіт [18] зазначено, що маркером МС може служити хронічне запалення, яке все частіше визнають частиною синдрому інсулінорезистентності (ІР). Крім того, МС має істотну асоціацію з попередньою інфекцією - Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori, cytomegalovirus (CMV) і типом I вірусу герпесу простого (HCV-I). Дослідження гіпотези про участь інфекції в патогенезі МС може пролити світло на деякі нові механізми його виникнення.
Епідеміологія МС
Відомий австралійський вчений P. Zimmet так оцінив ситуацію з епідеміології МС: «Ми стикаємося з новою пандемією XXI століття, що охоплює індустріально розвинені країни. Це може виявитися демографічною катастрофою для країн, що розвиваються ». Поширеність МС в 2 рази перевищує поширеність ЦД, і в найближчі 25 років очікується збільшення темпів його зростання на 50% [11]. На сьогоднішній день МС як типовий представник хвороб цивілізації частіше зустрічається в економічно розвинених країнах. Результати більш 20 епідеміологічних досліджень на 5 континентах дозволяють визначити глобальну тенденцію поширення МС у всьому світі [22]. Так, в європейських країнах МС виявляється у 14-15% обстежених у віковій групі 40-60 років. У США МС виявлено у 22,8% чоловіків і 22,6% жінок у віці старше 20 років. Поширеність МС зростає приблизно до 60% у осіб з абдомінальним ожирінням [1, 11, 17].
Посилаючись на дані літератури, О.О. Хаустова [15] вважає, що симптомами МС страждає більше 35% молодого населення західних країн, а після 60 років частота хворих становить близько 45% [7, 10, 18].
Дослідження, проведені на сході України [12], показали, що серед хворих на ЦД II типу МС був діагностований у 40,7%. З підвищенням віку відзначається збільшення відсотка хворих МС. Так, у віковій групі 20-39 років серед хворих на ЦД II типу поширення МС становило 0,6%, 40-59 років - 32,5%, в групі старше 60 років МС становив 47,2%.
У Росії в НДІ кардіології ім. А.Л. Мясникова в зв'язку з актуальністю проблеми навіть створена секція по метаболічного синдрому [10]. У осіб з МС значно підвищено ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ), СД II типу та передчасної смертності. У той же час цей стан є цілком оборотним, тобто при відповідному лікуванні можна домогтися зникнення або принаймні зменшення вираженості основних його проявів.
Провідні українські [7, 8, 15], російські [11] і зарубіжні [19, 26] вчені, які займаються проблемою МС, схильні розглядати його як предстадію атеросклерозу з різними його проявами і СД 2-го типу. Таким чином, принципи первинної профілактики МС повинні складатися в запобіганні СД, атеросклерозу і його проявів.
визначення МС
МС характеризується збільшенням маси вісцерального жиру, зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну і гиперинсулинемией, які викликають розвиток порушень вуглеводного, ліпідного, пуринового обміну і АГ. Однак необхідно відзначити, що кількість компонентів в структурі МС не є незмінним. Їх стає більше паралельно зі збільшенням кількості досліджень з даної проблеми [5, 7]. В результаті цього до загальноприйнятих чотирьом компонентам МС (АГ, АТ, дисліпідемія, НТГ) пропонують додати протромботичні зрушення з боку коагуляційних властивостей крові (збільшення активності інгібітора тканинного плазміногену-I, фактора фон Віллебранда, фібриногену), порушення функції ендотелію (в тому числі мікроальбумінурію ), підвищення вмісту сечової кислоти в плазмі крові, порушення функції печінки, її жирову дистрофію, активацію неспецифічного генералізованого запалення [7, 8, 23]. У зв'язку з цим діагностика МС ризикує виявитися занадто громіздкою, а саме розширення спектра патологічних симптомів може спричинити за собою трансформацію практичної проблеми в філософську [5].
Критерії діагностики МС
Основна ознака - центральний (абдомінальний) тип ожиріння - окружність талії (ОТ) більше 80 см у жінок і більше 94 см у чоловіків (особи, що відносяться до європеоїдної раси) [7-10].
- АГ (артеріальний тиск) ≥ 130/85 мм рт.ст .;
- підвищення рівня тригліцеридів (≥ 1,7 ммоль / л);
- зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ): <1,03 ммоль/л у мужчин, <1,29 ммоль/л у женщин;
- підвищення рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) >> 3,0 ммоль / л;
- гіперглікемія натще (глюкоза в плазмі натще) ≥ 5,6-6,1 ммоль / л;
- порушення толерантності до глюкози: глюкоза в плазмі крові через 2 години після навантаження глюкозою ≥ 7,8 і ≤ 11,1 ммоль / л.
У зв'язку з зазначеними вище даними МС вважається верифікованим при наявності у пацієнта основної ознаки і двох додаткових ознак, наведених вище.
Формулювання діагнозу МС
МС - стан гетерогенное [1], він може проявлятися в декількох клінічних варіантах, серед яких найбільш часто зустрічаються наступні чотири:
1) поєднання АГ з АТ, гіперліпідемією і низьким рівнем ХС ЛПВЩ - 47%;
2) поєднання АГ з АТ і гіперліпідемією - 20%;
3) поєднання АТ, гіперліпідемії, АГ, ІХС, НТГ і / або цукрового діабету 2-го типу - 19%;
4) поєднання АГ з АТ і НТГ без липидемии - 14%. При цьому необхідно зазначити, що тільки 10% МС зустрічається у осіб з нормальною масою тіла.
Діагностика МС на рівні первинної ланки охорони здоров'я та в умовах стаціонару
Лікарі міських і районних поліклінік повинні знати, що МС розвивається поступово і тривалий час може протікати без явної клінічної симптоматики. Наявність МС можна припустити вже при зовнішньому огляді пацієнта і зборі анамнезу. Абдомінальний тип ожиріння можна розпізнати за характером перерозподілу жирової тканини. Це тип ожиріння з переважним відкладенням жиру в області живота і верхнього плечового пояса (тип «яблуко») у чоловіків на відміну від ожиріння (тип «груша») у жінок з відкладенням жиру в області стегон і сідниць.
На думку експертів WHO - ISN (World Health Organization - International Society of Hypertension), у пацієнтів з СД нормальним вважається рівень АТ нижче 130/85 мм рт.ст. [28].
Клінічні стаціонари мають більші діагностичні можливості для діагностики МС за рахунок більш об'ємного дослідження ліпідного спектра і моніторування артеріального тиску. У клінічних лікувальних установах можна визначити рівень інсуліну в крові за показниками імунореактивного інсуліну і С-пептиду і оцінити чутливість периферичних тканин до інсуліну.
Крім того, клініцист повинен в кожному конкретному випадку оцінити сумарний ризик ІХС за допомогою будь-яких доступних методів або програм. Всі ці показники дозволяють найбільш точно судити про наявність у хворих МС і визначити тактику лікування.
Основні принципи лікування МС
З огляду на, що основною ланкою патогенезу МС і його ускладнень є ожиріння, ІР, порушення вуглеводного обміну, дисліпідемія та АГ, лікування повинно бути спрямоване на ці патогенетичні ланки. При цьому необхідно пам'ятати, що даний симптомокомплекс може протікати з переважанням порушення того чи іншого виду обміну, що в кінцевому підсумку визначає пріоритетні напрямки його терапії в тому чи іншому випадку.
Нефармакологічне лікування ожиріння
Для поліпшення клінічного стану хворих з АГ та ожирінням зовсім не обов'язково знижувати масу тіла до «ідеальних» показників. Бажано зменшити її на 5-10%. Немедикаментозні заходи щодо зниження маси тіла, на наш погляд, повинні включати в себе:
- помірну гіпокалорійну дієту. Рекомендується вживати в їжу продукти, які максимально відповідають так званої середземноморської дієти, тобто використовувати в приготуванні їжі оливкову олію, горіхи, їсти більше овочів і фруктів;
- навчання хворих правильного способу життя зі зміною харчових звичок;
- ведення щоденника харчування;
- фізичні вправи.
Розрахунок швидкості основного обміну проводиться наступним чином: для жінок 18-30 років: 0,0621 × реальну масу тіла (в кг) + 2,0357; 31-60 років: 0,0342 × × реальну масу тіла (в кг) + 3,5377; для жінок> 60 років: 0,0377 × реальну масу тіла (в кг) + 2,7545; для чоловіків 18-30 років: 0,0630 × реальну масу тіла (в кг) + + 2,8957; 31-60 років: 0,0484 × реальну масу тіла (в кг) + 3,6534; для чоловіків> 60 років: 0,0491 × реальну масу тіла (в кг) + 2,4587. Отриманий результат множать на 240.
А розрахунок сумарної витрати з поправкою на фізичну активність одержують у такий спосіб: швидкість основного обміну, отриманого в попередній формулі, слід помножити на коефіцієнт, що відображає фізичну активність: 1,1 - низька активність; 1,3 - помірна активність; 1,5 - висока активність.
Фармакологічне лікування МС
Лікування ожиріння. Показанням до лікування ожиріння є індекс маси тіла (ІМТ) 30 кг / м2 або ІМТ 2,7 кг / м2 в поєднанні з абдомінальним ожирінням, спадковою схильністю до ЦД 2-го типу і наявністю факторів ризику серцево-судинних ускладнень (дисліпідемія, АГ і ЦД 2-го типу).
Антигіпертензивна терапія. Сьогодні вибір антигіпертензивних засобів досить великий. При їх призначеннях необхідно пам'ятати про можливість впливу того чи іншого препарату на вуглеводний і ліпідний обмін. Ще одним з важливих умов антигіпертензивної терапії є досягнення цільових рівнів АТ - менше 140/90 мм рт.ст. так як саме за умови досягнення цих рівнів спостерігається найменша кількість серцево-судинних ускладнень. Препаратами вибору для лікування АГ у хворих МС є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) і антагоністи рецепторів до ангіотензину II (АРА).
З метою впливу на реологічні властивості крові і зниження ризику ускладнень з боку серцево-судинної системи (інсульти, інфаркти міокарда) рекомендується призначення аспірину або клопідогрелю.
Перспективним в плані терапії осіб з метаболічним синдромом є застосування сечогінних з групи тіазідових препаратів - антагоніста канабіноїдних рецепторів римонабанта і глюкагоноподобного пептиду. Ці препарати сприяють зниженню маси тіла, абдомінального ожиріння, корекції інсулінорезистентності та дисліпідемії.
Таким чином, концепція метаболічного синдрому досить важлива для клінічної практики, оскільки орієнтує лікарів різних спеціальностей на виявлення факторів ризику серцево-судинних захворювань.