Огляд і обмацування області серця і периферичних кровоносних судин
При значному розширенні серця і гіпертрофії серцевого м'яза в молодому і особливо в дитячому віці виникає випинання грудної клітки в області серця, зване «серцевим горбом».
Верхівка серця в нормі спрямована вниз і вліво. Вона знаходиться в п'ятому міжреберному проміжку і визначає собою ліву, а іноді і нижню межу серця.
При скороченні серцевого м'яза серця вдаряється об грудну клітку, і якщо верхівка його доводиться в міжребер'ї, то можна спостерігати биття серця. Удари серця про грудну клітку, обмежені областю його верхівки, як це буває в нормі, називаються верхівковим поштовхом ;, посилені удари серця про грудну клітку, які не обмежуються областю верхівки серця, а поширюються і на інші його відділи, змушуючи при цьому здригатися всю область серця, називаються серцевим поштовхом.
При збільшенні серця верхівковий поштовх переміщається вліво і вниз. Іноді його не вдається помітити оком, але можна відчуєте рукою. За верхівковою поштовху до певної міри можна судити про силу серцевих скорочень. Якщо м'яз серця ослаблена, верхівковогопоштовху відчути не вдається. У разі посилених скорочень серця, особливо при вадах його, струс грудної клітини ясно виражено.
У здорової людини ми зазвичай не помічаємо розширених і пульсуючих кровоносних судин. При аневризмі 1 грудної частини аорти іноді видно її пульсація в верхній частині грудної клітини близько грудини. При недостатності аортальних клапанів (див. «Пороки серця», стор. 283) помітні пульсуючі, поверхнево розташовані великі артерії; особливо помітна пульсація сонних артерій, так звана танець каротид. При недостатності тристулкового клапана (див. «Пороки серця», стор. 283) видно пульсація яремних вен (венний пульс), а іноді можна пальпувати і навіть бачити пульсацію печінки (печінковий пульс).
При огляді нижніх кінцівок можна виявити варікозное3 розширення вен, а в області заднього проходу - варикозне розширення вен прямої кишки у вигляді гемороїдальних вузлів (геморой).
Вистукування серця. рентгеноскопія серця
Межі, серця (32) визначають шляхом перкусії. Так як при вистукуванні легкі дають ясний легеневий звук, а серце - тупий, шляхом перкусії можна визначити межі серця (див. «Вистукування легких», стор. 101).
Верхня межа серця знаходиться в третьому міжреберному проміжку, т. Е. Між III і IV ребром в лівій частині грудної клітини, біля грудини.
Права межа серця проходить по правому краю грудини або відступивши від нього вправо на 1 см, ліва - на 1 - 1,5 см досередини, т. Е. Ближче до середини, від лівої сосковой лінії. Нижню межу серця не визначають, так як серце лежить на діафрагмі, під якою безпосередньо знаходиться печінка, що дає при вистукуванні такий же тупий звук, як і серце. Верхню межу серця визначають по лівій грудиною лінії, а праву і ліву кордону - по п'ятому межреберью.
Якщо серце збільшене в розмірах, то область тупого звуку теж збільшена: верхня межа піднімається вгору і може бути в другому міжреберному проміжку, права межа заходить назовні від правого краю грудини; ліва межа може бути по лівій сосковой лінії або назовні від неї і може навіть доходити до пахвовій лінії.
Зазвичай серце збільшується не в усьому своєму обсязі, а розширюється і гепертрофіруется лише будь-якої з його відділів - правий шлуночок, лівий шлуночок, ліве передсердя. При розширенні або гіпертрофії правого шлуночка серце збільшується вправо, при розширенні лівого - вліво і вниз, при розширенні лівого передсердя воно збільшується вгору. Перкутіруя серце, визначаючи ту чи іншу його кордон, можна говорити не тільки про збільшення серця взагалі, а й про збільшення правого або лівого шлуночка, лівого передсердя. Про лівої кордоні серця можна судити і по верхівковою поштовху. Розміри серця можна визначити більш точно рентгенологічними методами дослідження.
При рентгеноскопії серце дає певну тінь, більш темну, ніж містять повітря легкі; при просвічуванні видно обриси серця, а також його скорочення.
Вислуховування серця і судин
Щоб судити про діяльність серця, його функції, серце вислуховують - визначають силу, частоту і ритм скорочень.
Тони серця обумовлені скороченням серцевого м'яза і зачиненням серцевих клапанів. На самому початку скорочення шлуночків закриваються двостулковий і тристулковий клапани. Скорочення серцевого м'яза і закриттю тристулкового і двостулкового клапанів дають перший тон серця. Після скорочення шлуночків на початку їх розширення закриваються півмісяцеві клапани, в результаті чого утворюється другий тон серця.
Отже, перший тон серця відповідає систолі шлуночків, а другий - їх диастоле. Якщо серцевий м'яз слабшає, скорочення відбуваються мляво, тони серця ледь чутні. Ослаблені тони серця називаються глухими.
При посиленій роботі серця тони стають яснішими
і різкими. Іноді відбувається посилення одного будь-якого
тони в певному місці серця. Наприклад, при підвищеному
артеріальному тиску в великому колі кровообігу отме
чає посилення другого тону на аорті, так як під час діа
столи лівого шлуночка аортальні клапани, внаслідок повищенной тиску крові, закриваються з великою силою. Таке посилення тону називається акцентом.
При підвищеному тиску крові в малому колі кровообігу спостерігається акцент другого тону на легеневої артерії.
Якщо серцеві клапани зруйновані або частково пошкоджені і при скороченні серця пропускають кров у зворотному напрямку, то замість тонів або поряд з ними можна почути шуми внаслідок зворотного руху крові. При звуженні отворів між передсердями і шлуночками або між шлуночками і великими судинами (аортою, легеневою артерією) під час проходження крові через звужені отвори теж вислуховуються шуми.
Кожен тон серця, кожен серцевий шум ясніше вислуховуються в певних точках. Звуки, які стосуються мітральному клапану, найкраще вислуховуються у верхівки серця, що відносяться до тристулкового клапану - у мечоподібного відростка справа, що відносяться до аорти - у другому міжреберному проміжку біля грудини справа, що відносяться до легеневої артерії -во другому міжреберному проміжку біля грудини зліва.
Серцеві шуми, обумовлені пошкодженням клапанів, ясніше всього вислуховуються в цих же місцях. Наприклад, при ураженні мітрального клапана вони найкраще вислуховуються у верхівки серця.
Вислуховуючи серце в різних його місцях, можна визначити, який клапан дає посилення серцевого тону, зміни якого клапана відповідає той чи інший серцевий шум.
Вислуховуючи серце, відзначають також і зміни ритму серцевих скорочень, які можна визначати і по пульсу (див. Нижче).
При вислуховуванні великих артерій - стегнових, ліктьових і ін. - також можна почути тони і шуми. На цьому засновано і визначення артеріального тиску слуховим методом.
Зміни з боку пульсу
Скорочуючи, 'серце з силою викидає кров в аорту, звідки вона надходить в артерії. Завдяки еластичності стінок артерії під тиском крові розширюються. Пульсом називаються коливання артеріальної стінки внаслідок періодичних розтягувань артерій під впливом хвилі крові, що надходить при кожному серцевому скороченні в аорту, а потім в артерії. На кожні два тони серця доводиться один пульсової поштовх, який виникає від скорочення шлуночків і збігається з першим тоном серця, т. Е. З систолой желудучков.
Дослідження пульсу у хворого і визначення діяльності серця по пульсу теж входять в обов'язок медичної сестри. Сестра повинна не тільки промацати і порахувати пульс, а й визначити його характер.
Місця визначення пульсу і техніка підрахунку пульсових ударів викладені в курсі «Загальний догляд за хворими».
Перш за все сестра повинна звертати увагу на частоту пульсу, на кількість пульсових ударів в хвилину.
Як вже говорилося, імпульси до серцевого скорочення виникають в синусовому вузлі і збудження, поширюючись по провідникової системі серця, автоматично викликає серцеві скорочення. Частота їх, а отже, і частота пульсу регулюються блукаючим і симпатичним нервами. За частотою пульсу судять про частоту серцевих скорочень. Часті серцеві скорочення позначають терміном тахікардія ', рідкісні - брадікардія2.
У дорослої людини частота пульсу становить 70-80 ударів в хвилину. Під час сну пульс уповільнюється і може доходити до 60 ударів в хвилину.
Однак не всяке почастішання пульсу вказує на захворювання серця.
Число ударів в хвилину залежить від віку. У абсолютно здорової дитини пульс частіше, ніж у дорослої людини. Так: у новонародженого число пульсових ударів в хвилину в середньому дорівнює 140, у дитини до 1 року-130-110, а в віці від 1 року до 5 л.ет-110-100, 6-10 років-100-90, 10 -15 років - 90-80 ударів в хвилину.
Під час фізичної праці, занять спортом, під час бігу, а також при нервовому збудженні - хвилюванні, переляку або радості - серцева діяльність посилюється і частішає, а звідси частішає і пульс.
У людини з абсолютно здоровим серцем пульс частішає при підвищенні температури тіла. При підвищенні температури на 1 ° пульс зазвичай частішає на 10-15 ударів в хвилину. У літніх людей пульс зазвичай більш рідкісний. Після важкого захворювання і у хворих, які страждають на хронічний міокардитом або кардіосклерозом, часто спостерігається 'рідкісний пульс.
При ослабленні серцевого м'яза, а також у осіб з підвищеною нервовою збудливістю пульс буває нестійким, це легко збудливий, або лабільний, пульс, який змінюється через незначні причини. У таких випадках варто тільки хворому піднятися з ліжка або злегка схвилюватися, як частота пульсу у нього дійде до 120 і більше ударів на хвилину.
Підвищена збудливість пульсу характеризується тим, що навіть протягом однієї хвилини пульс може то прискорюватися, то сповільнюватися.
Іноді при рідкісному пульсі спостерігається нормальне або перевищує норму число серцевих скорочень. Це пояснюється тим, що деякі серцеві скорочення настільки слабкі, що пульсова хвиля не доходить до променевої артерії. Різниця між кількістю серцевих скорочень і числом ударів пульсу називається дефіцитом пульсу.
Важливо знати не тільки частоту пульсу, а й його наповнення, напруга, швидкість і правильність його. Якщо м'яз серця здорова, виходить сильна пульсовая хвиля, такий пульс називають повним. Якщо при тому, що промацує пульсу потрібно вжити досить значне посилення, щоб припинити пульсацію артерії, пульс називається напруженим. Такий пульс спостерігається при підвищеному артеріальному тиску. При зниженні артеріального тиску напруга стінок артерій незначно, і вже при слабкому натисканні на артерію пульс зникає; такий пульс називається м'яким. При ослабленні серцевої діяльності та низький артеріальний тиск пульс іноді ледь прощупується, такий пульс називається ниткоподібним. У деяких хворих серцеві скорочення бувають настільки слабкі, що пульс зовсім не відчувається.
Швидким називається пульс з швидким підйомом пульсової хвилі і таким же швидким її падінням. При дослідженні такого пульсу виходить відчуття більш сильного удару кров'яної хвилі в кінчики пальців і різкого її спадання. Такий пульс буває при недостатності аортальних клапанів (див. «Пороки серця», стор. 283). Швидкість пульсу не слід змішувати з його частотою, т. Е. З кількістю ударів в хвилину.
При досить повному пульсі і в той же час при слабкому напруженні стінки артерій, внаслідок розслаблення тонусу, за пульсової хвилею відчувається друга, менша хвиля. Такий пульс називається Дикротичний. Зазвичай він спостерігається при інфекційних захворюваннях, наприклад при черевному тифі, крупозному запаленні легенів і ін.
При дослідженні пульсу потрібно звертати увагу і на стан стінки артерії. Напружений пульс дає враження щільною судинної стінки внаслідок підвищеного артеріального тиску. З напруженою пульсом можна змішувати патологічна зміна стінки судин. При артеріосклерозі відбувається ущільнення стінки судин, розростання в її м'язової оболонці сполучної тканини і відкладення солей вапна. Артерія стає щільною, важко стискається, вона як би «катається» під пальцями, як шнур, причому створюється враження значного напруження стінки судини.
Іноді відзначається різниця наповнення пульсу на руках: на одній руці пульс повний, а на іншій - малий. Це залежить від аномалій розвитку артерій або різних патологічних процесів (здавлювання артерій пухлиною, збільшеними лімфатичними вузлами і ін.).
Важливо стежити і за рівномірністю, пульсу. Нормальні пульсові удари слідують один за іншим через рівні проміжки часу. Такий пульс визначають як правильний, або ритмічний. Якщо пульс нерівний, якщо удари слідують нерівномірно один за іншим, говорять про неправильному, або аритмічному, пульсі.
У нормі імпульси серцевих скорочень виникають в синусовому вузлі. У патологічних випадках передчасні додаткові імпульси можуть утворюватися в вузлі Ашоф - Тавара, в пучку Гіса і в будь-якій точці серцевого м'яза. Додатковий імпульс дає і додатковий сердечне скорочення, т. Е. За нормальної систолой швидко слід додаткова систола, яка називається екстрасистолою. Слідом за екстрасистолою настає компенсаторна пауза, більш тривала, ніж зазвичай, тому що після екстрасистоли чергове скорочення серця випадає внаслідок того, що м'язи шлуночків виявляються в рефрактерної фазі - фазі невозбудимости.
Поява екстрасистоли з наступною компенсаторною паузою спостерігається після одного, двох, трьох і більше нормальних скорочень серця. Екстрасистолію в повсякденному житті називають перебоями.
Потрібно вказати ще на один вид аритмії - на так звану постійну, або миготливу аритмію. При цій аритмії в передсердях утворюються нові патологічні осередки збудження, що викликають часті і слабкі фібріллярние2 скорочення до декількох сот (300-600) коливань в хвилину. Пучок Гіса сприймає і проводить тільки частина доходять до нього в безладді імпульсів. В результаті шлуночки скорочуються безладно і неправильно, такими ж є і пульсові удари.
Якщо під впливом різних патологічних процесів провідність імпульсів з передсердь в шлуночки порушується або зовсім припиняється (виникає так звана блокада), то настає значне уражень серцевих скорочень - до 40 пульсових ударів в хвилину і менше.
При неповній блокаді частина імпульсів з передсердь надходить у шлуночки, а при повній - імпульси виникають в самих шлуночках, які скорочуються самостійно, незалежно від скорочень передсердь.
Розбиратися в якості пульсу, навчитися розрізняти повний пульс, напружений, м'який, швидкий, а особливо розрізняти різні види аритмій можна тільки на практиці, порівнюючи дані, одержувані при численних дослідженнях пульсу у різних людей.
Про всі зміни пульсу медична сестра щодня повідомляє палатного лікаря. Якщо в стані пульсу відбувається різке погіршення і якщо медична сестра позбавлена можливості негайно звернутися до лікаря, вона повинна самостійно вжити заходів, щоб підняти у хворого серцеву діяльність.
Визначення кров'яного тиску в артеріях має велике практичне значення. За артеріального тиску можна судити про стан серцевого м'яза і тонусі стінок артерій.
За допомогою цього методу ставиться діагноз гіпертонічної хвороби, а також визначається підвищений тиск при інших хворобах, наприклад при захворюваннях нирок.
Не менше значення має визначення і зниженого тиску, яке іноді настає раптово (шок, колапс), загрожує життю хворого, а тому вимагає термінового втручання.
Розрізняють максимальний, або систолічний, і мінімальне, або діастолічний, артеріальний тиск. Максимальний тиск відповідає систолі лівого шлуночка, коли тиск в артеріях буває найбільш високим. Для визначення максимального тиску необхідно повне стиснення артерії, т. Е. До того моменту, коли зникне пульс і потік крові в артерії абсолютно припиниться.
Мінімальний тиск - тиск крові в артеріях вчасно діастоли шлуночків. Воно говорить про стан судинного тонусу і відповідає тиску, необхідного для подолання цього тонусу, т. Е. Моменту, коли артерія почне стискатися.
Різниця між максимальним і мінімальним тиском називається пульсовим тиском.
Пульсовий тиск залежить від сили, з якою серцевий м'яз викидає кров в артеріальну систему.
Таким чином, можна сказати, що максимальний тиск складається з мінімального і пульсового. Максимальний артеріальний тиск називається ще систолическим, а мінімальне-діастолічним.
Техніка вимірювання артеріального тиску викладена в курсі «Загальний догляд за хворими».